Дифференциальная диагностика гипертонического криза и инсульта

Гипертонический криз дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гипертонического криза и инсульта

Гипертонический криз — острое и обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.

Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не сопровождающиеся нарушением саморегуляции регионарного кровообращения (появлением острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).

Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический ) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.

При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый. гипокинетический ) отмечают менее острое начало, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головную боль, тошноту, рвоту, парестезии и другие неврологические расстройства.

Для злокачественной быстро прогрессирующей артериальной гипертензии характерны отёк дисков зрительных нервов с расстройством зрения, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обычно выше 120мм рт.ст .

При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегчения, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо различать следующие клинические ситуации.

Неосложнённые гипертонические кризы:

нейровегетативный,

отёчный,

связанный с прекращением приёма гипотензивных средств.

Осложнённые гипертонические кризы:

злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью,

острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза),

криз при феохромоцитоме ,

острое повышение АД у больных с инфарктом миокарда,

нестабильной стенокардией,

отёком лёгких,

расслаивающей аневризмой аорты,

внутренним кровотечением,

геморрагическим инсультом,

субарахноидальным кровоизлиянием.

Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

НЕОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Нейровегетативная форма гипертонического криза:

при нетяжёлом течении —

клонидин ( клофелин ) 0,15мг под язык, затем по 0,075мг каждые 30мин до эффекта

при тяжёлом течении —

клонидин 0,1мг внутривенно медленно

при крайне тяжёлом течении —

натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.

Отёчная форма гипертонического криза:

при нетяжёлом течении —

каптоприл ( капотен ) по 25мг каждые 30-40мин перорально до достижения эффекта,

фуросемид 40-80мг перорально

при тяжёлом течении —

натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств —

назначают соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или перорально ,

при крайне тяжёлой артериальной гипертензии натрия нитропруссид .

ОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Острая злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью —

нитропруссид натрия,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия) —

диазепам по 5мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог,

натрия нитропруссид ,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Гипертонический криз с отёком лёгких —

оксигенотерапия,

нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,

или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД

при неэффективности внутривенного введения нитроглицерина натрия нитропруссид ,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Гипертонический криз с ангинозной болью —

ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать),

нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,

или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,

пропранолол ( индерал. обзидан. анаприлин ) 20-40мг или метопролол ( эгилок ) 25-50мг перорально

при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от её выраженности и состояния пациента

морфин 10мг или фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин ( промедол ) 10-20мг с 2,5-5мг дроперидола. либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно.

Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии —

атропин 1мг внутривенно,

нет эффекта — аминофиллин ( эуфиллин ) 240мг внутривенно медленно,

нет эффекта — ЭС.

Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием —

натрия нитропруссид. АД снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики уменьшить скорость введения.

Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты —

пропранолол ( индерал. обзидан. анаприлин ) 40мг сублингвально или по 1мг внутривенно медленно до 6мг (0,1мг/кг),

нитропрусид натрия

Криз при феохромоцитоме —

поднять изголовье кровати на 45°,

фентоламин по 5мг каждые 5 мин внутривенно до достижения эффекта либо нитропруссид натрия.

Бета-адреноблокаторы применяют только после введения альфа-адреноблокаторов !

ПРИМЕЧАНИЕ

При оказании неотложной помощи следует учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.

Осложнённые гипертонические кризы всегда относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.

При осложнённом гипертоническом кризе АД снижают в течение 30-60мин до привычных («рабочих») значений или до уровня, несколько превышающего

последние, используют внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.

При неосложнённом гипертоническом кризе АД снижают до привычных («рабочих») значений в течение нескольких часов.

В случаях повторных «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением АД, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.

У пациентов, не принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии. при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД (эффект «первой дозы»).

При ухудшении самочувствия, вызванном умеренным повышением АД, и отсутствии противопоказаний может быть эффективным повторное назначение нифедипина ( коринфар. кордафлекс ) по 10мг (размельчённая таблетка или капли перорально ) вместе с 10мг пропранолола. при необходимости повторно через 40мин до эффекта.

Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, а также во всех случаях невозможности стабилизации АД.

Дифференциальная диагностика гипертонических кризов

Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три: гипертензивный кардиальный криз, церебральный ангиогипотонический криз и церебральный ишемический криз

Диагностика отдельных клинико-патогенетических вариантов кризов, важная для выбора средств их оптимальной неотложной терапии, основывается на выявлении отличительных для каждого варианта клинических симптомов или синдромов и не требует применения инструментальных методов исследования.

Выявляются инъекция сосудов склер и конъюнктив, иногда — цианотичная гиперемия лица; определяются «общемозговые» неврологические нарушения (заторможенность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.).

Криз часто начинается при умеренном повышении давления — например, до 170/100 мм рт. ст.; оно нарастает по мере развития криза до 220/120 мм рт. ст. и более, но иногда даже в поздней фазе не превышает 200/100 мм рт. ст.

(ведущее значение регионарных ангиодистоний).

Церебральный ишемический криз обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост артериального давления (иногда систолическое давление выше максимума шкалы тонометра).

Отличительные клинические симптомы — очаговые неврологические расстройства, зависящие от зоны церебральной ишемии; они появляются в поздней фазе криза.

Им часто предшествуют (иногда за несколько часов) признаки диффузной ишемии коры головного мозга, выражающиеся эйфоричностью, раздражительностью, которые сменяются угнетенностью и слезливостью; иногда появляется агрессивность в поведении.

В этой фазе криза часто отмечается некритическое отношение больного к своему состоянию, что затрудняет раннюю диагностику. От динамического нарушения мозгового кровообращения криз отличается лишь меньшей выраженностью и относительной кратковременностью очаговых неврологических нарушений (менее суток).

Церебральный сложный криз характеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже — в начальной фазе его развития.

В последнем случае ведущим в патогенезе криза является патологическое открытие артериовенозных анастомозов в мозгу, что способствует перерастяжению вен и приводит к очаговой ишемии за счет феномена «обкрадывания» капилляров.

Генерализованный сосудистый криз, кроме чрезвычайного прироста артериального давления с выраженной диастолической гипертензией характеризуется полирегионарными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга (головная боль, неврологические расстройства), сетчатки глаз (зрительные расстройства с выпадением полей зрения), сердца (стенокардия, аритмии), почек (протеинурия, гематурия). Нередко развивается и острая левожелудочковая недостаточность сердца.

Дифференциальная диагностика гипертонического криза

Дифференциальная диагностика гипертонического криза

Источник: https://heal-cardio.com/2016/12/09/gipertonicheskij-kriz-differencialnaja-diagnostika/

Гипертонический криз: тактика ведения на догоспитальном этапе

Дифференциальная диагностика гипертонического криза и инсульта

начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

Том 08/N 12/2006СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ [НАЦИОНАЛЬНОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ МГМСУ]

А.Л. Верткин, О.Б. Полосьянц, М.И. Лукашов

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

Г

ипертонический криз – резкое повышение артериального давления (АД) выше 180/120 мм рт. ст. или до индивидуально высоких величин. Осложненный гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.   

Этиология и патогенез
   

Гипертонический криз развивается на фоне гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление) и симптоматической артериальной гипертензии.    Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:    • реноваскулярная артериальная гипертензия;    • диабетическая нефропатия;    • феохромоцитома;    • острый гломерулонефрит;    • эклампсия беременных;    • диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;    • применение симпатомиметических средств (в частности, кокаина);    • травма черепа;    • тяжелые ожоги и др.    Наиболее частыми факторами, способствующими развитию гипертонических кризов, являются:    • прекращение приема гипотензивных лекарственных средств;    • психоэмоциональный стресс;    • избыточное потребление соли и жидкости;    • физическая нагрузка;    • злоупотребление алкоголем;    • метеорологические колебания.    В патогенезе гипертонического криза выделяют:    • сосудистый механизм – повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;    • кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови.

   Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока.

При гипертоническом кризе происходит несостоятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем.

Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.   

Классификация
   

По течению гипертонические кризы подразделяются на осложненные и неосложненные.    Осложнения гипертонических кризов подразделяются на цереброваскулярные и кардиальные.    К цереброваскулярным осложнениям относятся:    • острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);    • острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.    К кардиальным осложнениям относятся:    • острая сердечная недостаточность;    • инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.    • острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.    • острая почечная недостаточность.

   • острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.   

Клиническая картина
   

При осложненном гипертоническом кризе отмечаются:    • внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

   • индивидуально высокий уровень АД или систолическое АДі180 мм рт. ст. и/или диастолическое АДі120 мм рт. ст.;

   • появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отеков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др. (табл. 1).   

Дифференциальная диагностика
   

Гипертонический криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.   

Советы позвонившему
   

• Уложите больного, приподнимите голову.    • Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.    • Измерьте пульс, АД и запишите значения.    • Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите ее врачу скорой медицинской помощи (СМП).

   • Не оставляйте больного без присмотра.   

Действия на вызове
   Диагностика

   Обязательные вопросы:    1. Регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД?    2. Каковы привычные и максимальные цифры АД?    3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?    4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?    5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?    6. Предпринимались ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз? Чем раньше удавалось снизить АД?

   Осмотр и физикальное обследование

   1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций – сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).    2. Визуальная оценка:    • положение больного (лежит, сидит, ортопноэ);    • цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность (повышена, сухость, холодный пот на лбу);    • сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);    • наличие периферических отеков.    3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).    4. Измерение АД на обеих руках (в норме разница

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/06_12/24.shtml

Дифференциальная диагностика гипертонического криза и инсульта

Дифференциальная диагностика гипертонического криза и инсульта

Гипертонический криз — острое и обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.

Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не сопровождающиеся нарушением саморегуляции регионарного кровообращения (появлением острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).

Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический ) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.

При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый. гипокинетический ) отмечают менее острое начало, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головную боль, тошноту, рвоту, парестезии и другие неврологические расстройства.

Для злокачественной быстро прогрессирующей артериальной гипертензии характерны отёк дисков зрительных нервов с расстройством зрения, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обычно выше 120мм рт.ст .

При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегчения, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.

Необходимо различать следующие клинические ситуации.

Неосложнённые гипертонические кризы:

связанный с прекращением приёма гипотензивных средств.

Осложнённые гипертонические кризы:

злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью,

острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза),

острое повышение АД у больных с инфарктом миокарда,

расслаивающей аневризмой аорты,

Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).

НЕОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Нейровегетативная форма гипертонического криза:

клонидин ( клофелин ) 0,15мг под язык, затем по 0,075мг каждые 30мин до эффекта

клонидин 0,1мг внутривенно медленно

при крайне тяжёлом течении —

натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.

Отёчная форма гипертонического криза:

каптоприл ( капотен ) по 25мг каждые 30-40мин перорально до достижения эффекта,

фуросемид 40-80мг перорально

натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств —

назначают соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или перорально ,

при крайне тяжёлой артериальной гипертензии натрия нитропруссид .

ОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Острая злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью —

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия) —

диазепам по 5мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Гипертонический криз с отёком лёгких —

нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,

или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД

при неэффективности внутривенного введения нитроглицерина натрия нитропруссид ,

фуросемид 40-80мг внутривенно.

Гипертонический криз с ангинозной болью —

ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать),

нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык,

или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,

пропранолол ( индерал. обзидан. анаприлин ) 20-40мг или метопролол ( эгилок ) 25-50мг перорально

при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от её выраженности и состояния пациента

морфин 10мг или фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин ( промедол ) 10-20мг с 2,5-5мг дроперидола. либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно.

Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии —

нет эффекта — аминофиллин ( эуфиллин ) 240мг внутривенно медленно,

Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием —

натрия нитропруссид. АД снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики уменьшить скорость введения.

Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты —

Источник: https://tepcontrol.ru/differentsialnaya-diagnostika-gipertonicheskogo-kriza-i-insulta/

Больница103.Ру
Добавить комментарий