Дифференциальная терапия инсультов

Инсульт: лечение ишемического и геморрагического инсульта

Дифференциальная терапия инсультов

Проблема инсульта на сегодняшний день очень актуальна и сложна. Это объясняется, в первую очередь, большой распространенности данной проблемы и сложностью лечения и восстановления больных, перенесших инсульт как геморрагический, так и ишемический.

Как было сказано в предыдущих статьях, ишемический инсульт встречается чаще, чем  геморрагический и восстановление пациента с кровоизлиянием в головной мозг намного более длительный и сложный процесс (зависит от топографии и распространенности патологического процесса).

И так, как же лечится инсульт?
Окончательный диагноз «Инсульт» устанавливают врачи – невропатологи, а предварительно его заподозрить могут врачи скорой помощи или семейные врачи. Но самое главное является то, что заподозрить данную патологию необходимо не позже 6 часов после начала симптоматики.

Иными словами, чем раньше установится диагноз и начнется адекватная терапия, тем больше шансов на максимальное восстановление больного. По — этому,  если Вы стали свидетелем и увидели симптомы инсульта, даже если они мало выражены или исчезают, обязательно вызывайте скорую медицинскую помощь. Не дожидайтесь изменения выраженности симптомов инсульта.

При данной патологии каждая минута на счету.

Чем Вы можете помочь больному, ожидая скорую медицинскую помощь?

  1. В случае остановки дыхания, немедленно начните искусственную вентиляцию легких по типу «рот в рот» (проследите, чтобы воздух не попадал в желудок).
  2. В случае возникновения рвоты, голову больного необходимо повернуть на бок для предупреждения попадания в легкие рвотных масс.
  3. Категорически запрещается  больному, при подозрении на инсульт, есть и пить.

При лечении инсульта выделяют  базисную, т.е. недифференцированную, терапию и дифференцированную терапию. Базисная терапия одинакова для лечения геморрагического и ишемического инсульта, а дифференциальная – зависит от характера инсульта.

Базисное лечение инсульта

  1. В первую очередь всех больных с подозрением на инсульт должны госпитализировать в стационар в течении 3 -6 часов.
  2. При повышенном  артериальном давлении у пациента нецелесообразно снижать его ниже 180\100 мм. рт. ст., с этой целью назначают А- и В-адреноблокаторы.

    Например, пропранолол–до 120-160 мг в сутки, но в пожилом возрасте данные препараты назначать нельзя. В таком случае назначают каптоприл или энап – до 120 -150 мг в сут.

Следует помнить, что для снижения АД не используют периферические вазодилататоры ( но – шпа, дибазол, папаверин), т.к.

они могут вызвать синдром «обкрадывания».

  1. Эффективным гипотензивным эффектом назначают магнезию до 20 мл в\в.
  2. Дегидратационная терапия – выведение жидкости из организма, что способствует снижению АД.  В данном случае лазикс (фурасемид ) не назначается. Допускается однократное применение только после введения манитола или дексаметазона на физиологическом растворе.

Более эффективными  препаратами будут:

  • альфа -лизин эсцинат (капиляростабилизирующий, противоотечный препарат) 0,1% на физ. р-ре. в-в. (10 мл на на 200 мл физ. р-ра).
  • Рефортан (для улучшения тканевого обмена , восстановления электролитного состава крови) по 200 -400 мл в-в кап. 2-3 раза.
  1. Метаболическая терапия – направлена для улучшения обменных процессов в клетках.

Для профилактики осложнений используют:

  • Рибоксин 5-10 мл.
  • Милдронат.
  • Панангин.
  • Предуктал.
  • Цитохром Е по 5 мл в-м.
  • Кардонат по 2 капсуле 3 раза в сутки.

Для профилактики легочных осложнений назначают при температуре больше 37,5 – назначают антибиотикотерапию и НПВС.

Дифференциальное  лечение ишемического инсульта

  1. В первую очередь назначают гемодинамические препараты, которые улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровообращение в  поврежденной зоне головного мозга.
  • Тромболитическая терапия – урекиназа, альтеплаза. Но как показывает многолетний опыт врачей-невропатологов, применение тромболитической терапии практически не возможно ,т.к. перед  ведением данных препаратов необходимо исключить ряд противопоказаний — заболевания крови, васкулиты, болезни печени, перенесенные ранее травмы и операции и т.д. Иными словами, необходимо исключить те заболевания, которые могут вызвать кровотечения.
  • Антикоагулянты – гепарин 10 тыс. ЕД в-в кап., иногда вводят в околопупочную складку по 5 тыс. ЕД.  Самое главное, при использовании гепарина, необходимо постоянно вести контроль свертываемости крови. Коагулограмму проводить следует 3 раза в неделю.
  • Антиагреганты – аспирин по 1 мг на 1 кг массы тела, тиклид.
  • Назначают пентоксифилин и кавинтон. Но при наличии у больного тяжелой стадии ИБС, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, данные препараты противопоказаны.
  • Солкосерил по 5 -10 мл в-в кап. в течении 7 дней.
  • Мексидол2 -6 мл в-в кап.или в-м, но данный препарат имеет высокую ценовую категорию, что относит его к  практически  недоступным препаратам.

Нейропротекторы – препараты, защищающие нейроны (мозговые клетки)

  1. Первичная нейропротекция – проводится в течении 1-3 часов от начала инсульта.
    • Глицин или глицинид до 10 таб.
    • Дифенин по 10 -15 мл на каждый кг массы тела в-в или до 5 таб. В сутки.
    • Вальпроат.
    • Сибазон.
    • Диазепам.
    • Оксибутират натрия 10 мл в-в.
    • Циннаризин.

    2. Вторичная нейропротекция —  проводится после 3 часов от начала инсульта.

    • Пирацитам – 12 гр в первые сутки в-в кап., на вторые сутки 8 гр.
    • Церебролизин  — 10 мл (иногда до 50 мл) в-в кап.в острый период.
    • Семокс (аналог АКТГ) в виде капель в течении недели.  Эффекты: уменьшает отек мозга, нейропротекторный, уменьшает аутоиммунное воспаление.
    • Эмоксилин – 10 мл 10% в-в 10 дней, затем в-м.
    • Глиатилин – 1гр в сутки.
    • Тиоцетам 5 мл в-в кап.только в острый период инсульта.

Лечение геморрагического инсульта

На догоспитальном этапе.

  1. АД необходимо снижать не ниже 200 /120 мм.рт.ст. для этого используют нифедипин, клофелин, магнезию.
  2. Снижают температуру тела – холод на голову и сонные артерии.
  3. Картиопротекторная терапия.

Базисное лечение при геморрагическом инсульте не отличается от базисной терапии при ишемическом инсульте.

Дифференциальное лечение геморрагического инсульта.

  • Препараты кальция – аскорутин в-в кап. , но только в молодом возрасте.
  • Аминокапроновая кислота – применяется не более 5 дней, по 50 мл 1 раз в день, использовать только в молодом возрасте.
  • Этамзилат, дицинон – в-м, 1-2 раза в день, не более 5 дней.
  • Викасол — эффект оказывается через 3-4 дня.
  • Контрикал – в первые сутки 30 тыс. ЕД, в последующие по 10 тыс ЕД. не более 5 дней.
  • Трасилол – в 1 сутки 50 тыс ЕД, последующие 4 дня по 25 тыс ЕД.
  • Гордокс – 1 сутки по 300 тыс. ЕД, затем по 150 тыс. ЕД не более 5 дней.

Дозировки данных препаратов эффективны для паренхиматозных кровоизлияний, а для субарахноидальных используется половина данных доз. В течении 5 дней, когда вводятся гемостатики, обязятельно необходимо применять гепарин по 2,5 тыс. ЕД в околопупочную область для предупреждения тромболитических осложнений.

  1. Спазмолотики – назначаются с первых дней. Назначают баралгин, но-шпа.
  2. При борьбе с головной болью НПВС не назначаются, применяют комплекс  антогонистов кальция: нимодипин 5,0 мл можно в-в кап на 100 мл физиологического раствора, в течении 5 дней или внутрь 60 мг в 3-4 приема втечении 5 дней, или магнезию.
  3. Нейропротекторная терапия. Принципы такие же как и при ишемическом инсульте.
  4. Противовоспалительное лечение. Назначаются антибиотики в индивидуальной дозе цефалоспоринового ряда.

Передовые технологии для восстановления и реабилитации после инсульта.

Источник: http://med-brand.ru/insult-lechenie-ishemicheskogo-i-gemorragicheskogo-insulta/

Дифференцированное лечение ишемических инсультов – подбор оптимальной терапии

Дифференциальная терапия инсультов

Назначение препаратов, расширяющих мозговые сосуды, может привести из-за патологической реакции сосудов пораженной зоны к отсутствию их дилатации, что в условиях расширения сосудов здоровой мозговой ткани может еще более усугубить ишемию в пораженном участке (синдром внутримозгового «обкрадывания»).

Однако повседневная практика безусловно оправдывает целесообразность парентерального введения компламина, папаверина, но-шпы. Их возможное гипотензивное действие на системное артериальное давление нейтрализуется одновременным введением кардиотонических средств.

Предложение же вводить больным с инфарктом мозга вазоконстрикторные препараты с целью нагнетания крови из здоровой ткани в очаг ишемии пока не получило достаточной клинической апробации, хотя подобная тактика создания феномена Робина Гуда («обкрадывание» богатой кровью здоровой ткани в пользу пораженной, бедной кровью, зоны инфаркта) представляется весьма заманчивой.

В этой связи привлекают внимание экспериментальные данные, указывающие на то, что эуфиллин суживает неповрежденные мозговые сосуды и редуцирует мозговой кровоток. При этом, однако, зона ишемического очага подвергается форсированной дополнительной перфузии.

В целом, несмотря на противоречивость оценок эффективности эуфиллина при мозговом инсульте и спорности трактовок его физиологического действия (безусловно доказан только его диуретический эффект), клинические наблюдения бесспорно свидетельствуют о безусловной эффективности эуфиллина и компламина (ксан-тина никотинат) при лечении церебральных ишемий.

Медленное внутривенное введение позволяет даже у очень пожилых больных избежать таких побочных эффектов эуфиллина, как тахикардия, падение артериального давления, рвота.

При лечении ишемических инсультов с успехом используется низкомолекулярный декстран реополиглюкин.

Он обладает умеренно выраженными антикоагулянтными свойствами — уменьшает количество фибриногена, повышает фибринолитическую активность крови, снижает ее вязкость, устраняет капиллярные стазы, уменьшает периферический спазм сосудов, улучшает микроциркуляцию. Препарат обладает специфическими дезагрегационными и антиадгезивными свойствами.

Его вводят внутривенно в количестве 400—500 мг капельно одновременно с кардиотоническими препаратами в течение первых 3 сут с момента развития инфаркта мозга. В этот период имеется максимальное повышение агрегации и адгезивности тромбоцитов (Ф. Е. Горбачева и др.).

Введение декстрана увеличивает объем циркулирующей крови в 2—3 раза по сравнению с количеством введенного препарата.

Об этом следует помнить в тех случаях, когда имеется левожелудочковая недостаточность, ибо резкое увеличение объема циркулирующей крови может привести к острому отеку легких.

Таким образом, основной «обоймой» средств при дифференцированном лечении мозговых инфарктов и ишемических кризов служат препараты ксантинового ряда (компламин или эуфиллин), вазодилаторы (папаверин или но-шпа) и низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин).

Наиболее ответственным при дифференцированном лечении инфаркта мозга является вопрос о применении антикоагулянтов. В клинической практике они используются уже 25—30 лет. Однако до сих пор этот метод не получил окончательной оценки.

Во всяком случае следует признать, что антикоагулянты не оправдали тех больших надежд, которые на них возлагались.

Установлено, что действие антикоагулянтов ограничивается предотвращением образования тромба, но не сопровождается его рассасыванием.

Эффективность действия антикоагулянтов правильнее оценивать не в целом, а на различных стадиях развития инсульта. Ишемические приступы подразделяют на преходящие ишемические атаки, развивающийся инсульт и завершенный инсульт. Развивающимся инсультом принято считать период нарастания симптомов, обычно не превышающий 48 ч, завершенным инсультом — этап стойкого неврологического дефекта.

Разумеется, определяющей величиной является не временной интервал, а динамика развития инсульта. По единодушному мнению антикоагулянты наиболее эффективны и назначение их оправданно при развивающемся инфаркте. В этом случае антикоагулянты могут способствовать предотвращению образования тромба.

Однако длительное применение антикоагулянтов чревато возможностью развития геморрагических осложнений. Они могут выражаться в микрои макрогематурии, подкожных петехиальных геморрагиях, носовых и желудочных кровотечениях.

Кроме того, возможны мозговые кровоизлияния (в очаге размягчения, в других участках мозга, субарахноидальные кровоизлияния).

В случае назначения антикоагулянтов следует иметь в виду широкий круг противопоказаний.

Таковыми являются заболевания печени, все виды обтурационной желтухи, поражение почек, пороки сердца в стадии декомпенсации, септические состояния, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования (или подозрение на них), болезни крови с нарушением гемостатических показателей, беременность, послеродовой период. К этим общесоматическим противопоказаниям следует добавить и чисто «неврологические». По мнению Б. С. Виленского, к ним относятся: 1) коматозное состояние или состояния глубокого сопора к моменту решения вопроса о назначении антикоагулянтов; 2) высокие цифры артериального давления (систолическое выше 200 мм рт. ст., диастолическое выше 100 мм рт. ст.); 3) эпилептические припадки после возникновения инсульта; 4) повышенный лейкоцитоз (свыше 10-103 в 1 мкл), обнаруженный в течение 1-х суток после развития инсульта;

5) невыясненный или геморрагический инсульт в анамнезе.

Строгий учет перечисленных выше противопоказаний делает невозможным применение антикоагулянтов почти у половины больных, у которых инсульт носит ишемический характер.

Антикоагулянтная терапия показана у больных с церебральными эмболиями кардиального происхождения. Количество рецидивов мозговых эмболии на фоне антикоагулянтной терапии снижается при условии достаточно длительного ее проведения (3—6 мес).

При остро развивающихся эмболиях антикоагулянтная терапия должна быть назначена немедленно.

Спорным является вопрос о целесообразности применения антикоагулянтов в случаях нетромботических ишемических инсультов, частота которых, как известно, составляет 30—40% острых мозговых ишемий.

Фенилин назначают по 30 мг (1 таблетка) 2 раза в день — утром и вечером, на следующий день — по 1 таблетке 3 раза в день. Так следует чередовать прием препарата на протяжении всего времени лечения. Омефин дают по 0,05 г (1 таблетка) — 1—2 раза в день. Синкумар назначают по 4 мг (1 таблетка) 1—2 раза в день.

В 1957 г. в клиническую практику был внедрен фибринолизин — представитель группы тромболитических препаратов. Препараты этой группы (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза и др.) обладают способностью растворять свежие кровяные тромбы.

Дать окончательную оценку этому методу трудно. В литературе появляется все больше сообщений о геморрагиях, возникших под влиянием терапии стрептокиназой и другими фибринолитическими препаратами.

Назначение фибринолитических препаратов показано в 1-е сутки и даже часы от начала инсульта.

Следует подчеркнуть, что применение фибринолитических препаратов требует не только установления ишемической природы инсульта, но и его тромботического характера.

Однако достоверное разграничение окклюзии и нетромботических инфарктов возможно только ангиографическим методом.

Наиболее рациональным следует считать одновременное применение фибринолизина и гепарина, веществ, действующих на разные стороны процесса свертываемости крови.

Лечение фибринолизином следует проводить под строгим контролем состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови. Помимо оценки показателей свертываемости крови, необходимо ежедневно анализировать коагулограмму и тромбоэластограмму.

Как и антикоагулянтная терапия, лечение фибринолизином и сходными препаратами пережило период общего энтузиазма, который сменился весьма сдержанным отношением.

Геморрагические осложнения, вызванные антикоагулянтами, лечатся по общим принципам гемостатической терапии: аминокапроновая кислота, гемофобин, викасол, кальций, в более тяжелых случаях — переливание одногруппной крови.

В случае передозировки гепарина внутривенно вводится его антагонист — протамина сульфат (ампулы.по 2 и 5 мл 1% раствора).

В выборе дифференцированного лечения геморрагического инсульта врач несравненно более ограничен, чем при лечении инсульта ишемического характера. Наиболее отчетливым коагулянтным антифибринолитическим действием обладает аминокапроновая кислота.

При лечении субарахноидальных кровоизлияний дополнительно используется искусственное снижение артериального давления (систолическое давление до 100 мм рт. ст.

) путем назначения больших доз допегита и диуретиков в течение первой недели острого периода инсульта с целью профилактики наиболее опасного осложнения — повторного кровотечения.

Эффективных способов купирования характерных для субарахноидальных кровоизлияний спазмов интрацеребральных сосудов пока не существует.

– Читать “Инфекционные и аллергические болезни нервной системы – нейроинфекции”

Оглавление темы “Неврология”:

Источник: https://dommedika.com/nevrologia/differencirovannoe_lechenie_insultov.html

Лечебная тактика при инсультах

Дифференциальная терапия инсультов

Лечение всех типов инсультов должно проводиться в условиях стационара. Вначале пациентов госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

После того, как минует угроза жизни, больного переводят в специализированное неврологическое отделение, после выписки из которого ему предстоит длительный восстановительный период в домашних условиях.

И от пациентов, и от родственников или опекунов, ухаживающих за ними, требуется немало усилий.

Но только точные и выверенные действия, согласованные с врачом, помогут очень быстро достигнуть хорошего результата.

Больные с инсультом нуждаются в стационарном лечении

Общие сведения

По механизму развития все инсульты можно разделить на два вида – ишемический и геморрагический. В основе первого лежит закупорка сосудов, ухудшение кровотока и некроз нервных клеток. Второй вид заболевания развивается на фоне нарушения целостности сосудистой стенки.

На первом этапе всем пациентам проводится так называемое недифференцированное лечение, или базисная терапия. Она одинакова для всех видов инсультов, а ее основное предназначение – сохранить жизнь больному. После проведения дополнительных методов обследования больному назначается дифференцированное лечение – препараты подбираются согласно диагностированному типу инсульта.

Базисная терапия

К основным задачам базисного лечения инсультов относятся:

  • нормализация работы сердечно-сосудистой системы;
  • устранение дыхательной недостаточности;
  • коррекция кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
  • ликвидация отека мозга;
  • нормализация температуры тела.

Базисная терапия инсульта направлена на поддержание основных жизненноважных функций организма

При резком снижении АД пациенту вводят глюкокортикоидные препараты, адреномиметики (допамин), кофеин. При аномально высоком артериальном давлении больному назначают раствор магния сульфата, лазикс. На этапе недифференцированного лечения нужно следить, чтобы систолическое давление не опускалось ниже 160-180 мм. рт. ст.

При сердечной недостаточности применяют строфантин или коргликон, кордиамин. При наличии аритмии лечебную тактику определяют совместно с кардиологом.

Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности приступают к активной кислородотерапии. По показаниям проводят интубацию трахеи и больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Коррекцию кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса проводят пациентам, пребывающим в коме, путем внутривенного введения жидкости. Все показатели строго контролируются.

Для борьбы с отеком головного мозга чаще всего применяют осмотические мочегонные. Одним из наиболее эффективных препаратов этой группы является маннитол. Умеренное, но стойкое снижение внутричерепного давления вызывают глюкокортикоидные препараты, в частности, дексаметазон. Дополнительно, при отсутствии геморрагий, назначают антиагреганты (трентал, дипиридамол), эуфиллин.

Для нормализации температуры тела к местам проекции магистральных сосудов прикладывают холод. Внутримышечно назначают анальгин или комбинацию анальгина с димедролом.

Дифференцированная терапия

С целью установить тип инсульта больному как можно скорее проводят инструментальное исследование. Наиболее информативным методом в плане визуализации головного мозга является магнитно-резонансная томография. Дальнейшая схема лечения полностью зависит от результатов обследования.

МРТ головного мозга

Лечебная тактика при геморрагическом инсульте

Одним из основных направлений при геморрагическом инсульте является нормализация артериального давления. Чтобы избежать резкого ухудшения кровоснабжения головного мозга, гипотензивное лечение комбинируют с противоотечным. На этой стадии пациентам вводят резерпин, клофелин. При сильном повышении АД назначают ганглиоблокаторы – бензогексоний, пентамин, гигроний.

Для повышения коагуляционных свойств крови у больного, применяют гемостатические средства – викасол, дицинон, кальция хлорид, и ингибиторы фибринолиза, в частности, аминокапроновую кислоту.

Болевой синдром снимается путем внутривенного введения баралгина или смеси анальгина с димедролом. При неукротимой рвоте назначают галоперидол. Судорожный синдром снимается с помощью сибазона. Если у пациента повышается температура тела – назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия.

В индивидуальном порядке решается вопрос об оперативном лечении кровоизлияний.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта

На этот тип инсульта приходится около 80% всех случаев острого нарушения мозгового кровообращения. Лечебная схема предусматривает следующие шаги:

  • своевременное и полное возобновление кровообращения в ишемизированном участке головного мозга;
  • улучшение реологических свойств крови;
  • профилактика и лечение метаболических расстройств;
  • уменьшение зоны некроза.

Единственным эффективным методом лечения ишемического инсульта является возобновление кровотока в очаге поражения. С целью растворения образовавшегося тромба применяют тромболитические препараты. Одним из самых современных и безопасных средств на сегодняшний день является актилизе.

Он действует непосредственно в зоне поражения, не влияя на коагуляционные свойства крови в общем кровотоке. Соответственно, возможность развития побочных эффектов при его применении сводится к минимуму.

Согласно рекомендациям, использовать препараты для возобновления кровотока рекомендуется не позже, чем через три часа с момента развития заболевания.

Реологические свойства крови улучшаются путем внутривенного введения полиглюкина, реополиглюкина. С этой же целью больному назначаются трентал, сермион, пентоксифиллин.

С целью профилактики повторных ударов проводится антикоагулянтная терапия.

Как правило, ее начинают с гепарина. Гораздо эффективнее с этой задачей справляются низкомолекулярные фракции гепарина – фраксипарин, эноксапарин.

При снижении активности коагуляционной системы крови, больному вводится свежезамороженная плазма в комбинации с гепарином.

С целью уменьшения зоны некроза и улучшения кровоснабжения зоны ишемической полутени применяют вазоактивные препараты – кавинтон, эуфиллин. В первую неделю их вводят внутривенно, затем назначают таблетированные формы выпуска. Препараты благоприятно влияют на давление крови в мелких сосудах, уменьшают отек мозга, обладают венотонизирующим действием.

Кавинтон улучшает мозговое кровообращение и метаболизм

Для нормализации функции поврежденных нейронов показано применение кавинтона, курантила, полиглюкина. С этой же целью назначаются церебролизин, инстенон, ноотропил или пирацетам. Все эти препараты стимулируют нейрональные обменные процессы и повышают порог чувствительности нейронов к нехватке кислорода. Клинически это проявляется уменьшением выраженности очаговых симптомов.

В заключение

Своевременность – один из ключевых моментов, определяющих успешность лечения инсульта. Применение самых качественных и дорогостоящих лекарств не принесет желаемого успеха, если будет утеряно слишком много времени.

Единственное правильное решение при подозрении на инсульт – немедленное обращение за помощью к медикам. Адекватная терапия, проведенная в ранние сроки, значительно улучшит прогноз для жизни и здоровья пациента и его близких.

Источник: http://GolovaLab.ru/insulto/kak-lechit/chema-lecheniya-pri-insulte.html

Больница103.Ру
Добавить комментарий