Геморрагический инсульт гипофиза мозга

Геморрагический инсульт – причины, симптомы, лечение

Геморрагический инсульт гипофиза мозга

Геморрагический инсульт – это разновидность острого нарушения мозгового кровообращения, возникающего вследствие разрыва стенки церебрального сосуда и последующим кровоизлиянием в вещество головного мозга.

Кровоизлияния в головной мозг и спонтанные субарахноидальные кровоизлияния составляют приблизительно 20-30% от всех инсультов.

Причины геморрагического инсульта 

1. Патологические изменения и сосудистые аномалии, врожденные и приобретенные: микроаневризмы пенетрирующих сосудов, артерио-венозные мальформации, микроангиомы, мешотчатые аневризмы, септический артериит, микотические аневризмы, синдром Мойа-мойа и некоторые др. болезни.

2. Нарушения гемодинамики при артериальной гипертензии, мигрени.

3.  Нарушения в свертывающей системе крови: прием антикоагулянтов, дезагрегантов, тромболитиков, заболевания крови (гемофилия, лейкоз с тромбоцитопенией).

4.  Различные другие причины, наличие которых может способствовать развитию геморрагического инсульта: васкулиты, опухоли мозга, прием алкоголя, кокаина, амфетаминов и т.п. 

Типы геморрагических инсультов 

1.  Оболочечные: субарахноидальные, суб- или эпидуральные

2.  Паренхиматозные: могут протекать по типу гематомы или геморрагического пропитывания

3.  Смешанные: паренхиматозно-субарахноидальные.

Гематомы, в зависимости от расположения относительно внутренней капсулы, бывают латеральными (кнаружи) и медиальными (кнутри от внутренней капсулы).

Гематомы образуются в результате крупных кровоизлияний, наиболее часто локализуются в области подкорковых ядер. Первые часы после произошедшей катастрофы, очаг кровоизлияния представляет собой неизмененные форменные элементы крови. Выражен воспалительный отек по периферии, появляются лейкоциты, число которых нарастает к концу первых суток.

Происходит гемолиз эритроцитов, растет количество макрофагов, содержащих гемосидерин. К концу вторых суток после инсульта очаг кровоизлияния четко отграничен от здоровых тканей, начинаются репаративные процессы.

Как правило, исход гематомы – формирование округлой полости (кисты), при небольших объемах излившейся крови возможно рассасывание с образование глиальных узелков (рубчиков).

Кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания образуется при слиянии  небольших очагов кровоизлияния путем диапедеза из мелких сосудов. При этом вещество мозга в области очага имеет дряблую консистенцию и пропитано кровью. Наиболее частая локализация – зрительные бугор и Варолиев мост. 

Симптомы геморрагического инсульта

В отличие от ишемических инсультов, характерен более молодой возраст пациентов. Развитию геморрагического инсульта предшествует эмоциональное или физическое напряжение. В анамнезе и при осмотре высокие цифры артериального давления. Общемозговая симптоматика преобладает над очаговой. При этом неврологический дефицит не соответствует зоне кровоснабжения определенной артерии.

В течении геморрагического инсульта выделяют следующие периоды:

– острый (от начала заболевания до прекращения нарастания неврологической симптоматики);

– восстановительный (до года). Регресс или стабилизация патологических изменений;

– последствия инсульта.

 Симптоматика геморрагического инсульта имеет особенности, в зависимости от локализации кровоизлияния

  • Кровоизлияние в ствол мозга. Глазодвигательные нарушения, парез взора, миоз. Синдром Гертвига-Мажанди. Отмечается неравномерность глазных щелей. Двигательные нарушения в виде парезов различной степени выраженности, вплоть до плегии. Возможен тетрапарез (-плегия). Поскольку в продолговатом мозге расположены центры регуляции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности – отмечаются тяжелые нарушения соответствующих функций.
  • Кровоизлияние в гипофиз. Возникает при наличии опухоли, сдавливающей кровеносный сосуд и вызывающей пролежень его стенки. Характерно появление внезапной интенсивной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, не приносящими облегчения. Вероятны нарушения остроты зрения и уровня сознания. При распространении крови в кавернозный синус – нейропатия III, IV, VI пар черепно- мозговых нервов.
  • Таламические кровоизлияния. Двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу, так называемая “таламическая рука”  на противоположной очагу стороне (согнутые и пронированные предплечье и кисть, атетозоподобные движения согнутых в пястно-фаланговых суставах пальцев, приводящими к возникновению меняющихся вычурных поз кисти). Гомонимная гемианопсия. На стороне поражения – хореоатетический гиперкинез. Отклонение глазных яблок книзу и кнутри. Опасность этой локализации инсульта – блокада ликворных путей на уровне третьего и бокового желудочков мозга.
  • Медиальные гематомы. Крайне тяжелое состояние больных, острое начало. Общемозговая симптоматика, нарушение функций среднего мозга: мидриаз, птоз, маятникообразные движения глаз, анизокория. На фоне общего тяжелого состояния пациента, очаговые изменения выявляются с трудом. Параличи отсутствуют в начале инсульта, но могут выявляться позднее при дислокации и отеке. Прорыв крови в желудочки мозга сопровождается гипертермией, потливостью, полиурией, горметонией. Повышается мышечный тонус, отмечаются двусторонние пирамидные симптомы. Смерть наступает на 1- 3 сутки.

Возможен вариант клинического течения по типу ишемического инсульта. Прогноз при этом более благоприятный. Значительного нарушения сознания и витальных функций нет. Отчетливая односторонняя симптоматика в виде признаков поражения зрительного бугра, синдром “3-х геми-“, анизогнозия.

  • Кровоизлияния в мозжечок. Начало внезапное, арефлексия, гипотония конечностей, миоз. Возможны психические нарушения по типу “лобной психики”. Головокружение с ощущением вращения предметов. Интенсивная головная боль в шее, затылке, многократная рвота, не приносящая облегчения, дизартрия. Выявляются симптомы Парино, Гертвига-Мажанди. Нейропатия VI, VII, IX, X ЧМН. Выраженная ригидность затылочных мышц при отсутствии симптома Кернига.
  • Кровоизлияния в Варолиев мост. При значительном кровоизлиянии – смерть пациента. При небольших – быстрое нарушение сознания, тетрапарез, гипертермия, “поплавковые” движения глазных яблок. При распространении крови в средний мозг – фиксация глазных яблок в центральном положении.
  • Кровоизлияния в желудочки мозга. Угнетение сознания до комы, горметония, гипертермия.

Мозговая кома

Нарушения дыхания и сердечной деятельности. При этом кардиальные нарушения выявляются позже дыхательных. Через 10-12 часов после инсульта – центральная гипертермия. Выявляются симптомы Кохановского, Боголепова, “парусящей щеки”, парез взора (“смотрит” на очаг).

Арефлексия, асимметричная мышечная гипотония. Контрлатерально – незначительно выраженный симптом Кернига, ротация стопы кнаружи. На стороне кровоизлияния – мидриаз, асимметрия чувствительности. Отмечаются судорожные подергивания, менее выраженные на стороне пареза.

  

Диагностика геморрагического инсульта

Основное значение имеют анамнез и клиническая симптоматика, данные объективного осмотра.

Из инструментальных методов исследования: компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лабораторная диагностика: анализ ликвора, положительная реакция Грегерсена (наличие Hb в ликворе), обнаружение кристаллов гемосидерина, высокое содержание билирубина.

Изменения в соотношении форменных элементов крови, активности свертывающей системы, электролитные сдвиги (натрий-калий-магний). 

Лечение геморрагического инсульта

1.  Нейрохирургическая операция при кровоизлиянии в мозжечок V>10 мл, при латеральной локализации гематомы V>40 мл, при САК.

2.  Стабилизация артериального давления на уровне 15-20 мм. рт. ст. выше индивидуальных адаптированных значений.

3.  Нейропротекция: актовегин, церебролизин, мексидол и др.

4.  Помощь при отеке мозга: положение Фовлера – приподнятое положение головы и плечевого пояса, глюкокортикоиды в\в, маннитол в\в капельно.

5.  Спазмолитическая терапия: нимодипин в\в.

6.  Антифибринолитики: с 3-го дня инсульта апротинин, контрикал, гордокс, этамзилат натрия.

7.  Контроль и поддержание витальных функций.

medlibera.ru

Источник: https://medlibera.ru/nervnye-bolezni/gemorragicheskij-insult

Гипофизарная недостаточность

Геморрагический инсульт гипофиза мозга

Комплекс симптомов, вызванный дефицитом одного или нескольких гормонов гипофиза (недостаточность всех — пангипопитуитаризм). Причины:

1) опухоли — гипофиза (аденомы, кисты), гипоталамуса (краниофарингиома, герминома), области перекреста зрительных нервов (менингиома, глиома), метастазы (чаще всего рака молочной железы);

2) травмы черепа и ятрогенные повреждения (интраоперационные, вследствие облучения) гипоталамуса, ножки или гипофиза;

3) сосудистые нарушения — послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана), инсульт гипофиза, аневризма внутренней сонной артерии;

4) воспалительные или инфильтративные изменения гранулематозные (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гранулематоз с васкулитом [Вегенера]), лимфоцитарное (аутоиммунное) воспаление гипофиза, энцефалит или менингит;

5) врожденные нарушения или аномалии развития (гипоплазия, аплазия гипофиза);

6) изолированные дефициты гормонов — СТГ или гонадотропинов (при синдроме Каллмана дефицит ГнРГ → гипогонадотропный гипогонадизм с нарушением обоняния); изолированные дефициты АКТГ, ТТГ и ПРЛ встречаются очень редко.

u0001КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Клиническая картина зависит от возраста, в котором развилась недостаточность, этиологии и длительности течения заболевания, а также объема гормональной недостаточности отдельных желез внутренней секреции →табл. 8.3-1. наверх

Таблица 8.3-1. Симптомы недостаточности передней доли гипофиза в зависимости от дефицита отдельных гипофизарных гормонов

Дефицит

Симптомы

СТГ

недостаточный рост (у детей), уменьшение мышечной массы, увеличение количества подкожно-жировой клетчатки (главным образом висцеральной), снижение минеральной плотности костной ткани, гипогликемия, гиперлипидемия. Симптомы дефицита, развившегося во взрослом возрасте, слабо выражены.

АКТГ

ортостатическая гипотензия, обмороки на фоне стрессовых факторов, тошнота и рвота, анорексия, потеря веса, отсутствие пигментации кожных покровов, склонность к гипогликемии (в особенности при сопутствующем дефиците СТГ)

ТТГ

вторичный гипотиреоз — симптомы выражены слабее, чем при первичном гипотиреозе

ЛГ и ФСГ

аменорея, импотенция, снижение либидо, атрофия или отсутствие вторичных половых признаков (полового оволосения)

ПРЛ

отсутствие лактации после родов

При геморрагическом инсульте гипофиза клиническая картина зависит от тяжести кровотечения: внезапная головная боль, тошнота, рвота и нарушения сознания — вследствие повышения внутричерепного давления; нарушения зрения вследствие компрессии перекреста зрительных нервов; паралич глазодвигательных мышц, вызванный кровоизлиянием в кавернозный синус; симптомы острого гипопитуитаризма; тяжелые неврологические нарушения при субарахноидальном кровоизлиянии или кровоизлиянии в желудочки головного мозга; возможно самоизлечение аденомы вследствие ее разрушения — регресс симптомов гормональной гиперфункции.

Острый дефицит АКТГ, к которому может привести повреждение гипофиза вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства, является состоянием непосредственно угрожающим жизни (вследствие надпочечникового криза →разд. 11.1.3). Хронический дефицит АКТГ и вторичный гипокортицизм →разд. 11.1.2 могут проявиться при резком увеличения потребности в ГКС в условиях стресса или инфекции.

Симптомы посттравматического гипопитуитаризма, как правило, развиваются постепенно, проявляясь полностью примерно через год после травмы. У ≈30 % пациентов с травмой головы также может дойти до повреждения супраоптичеких ядер гипоталамуса или задней доли гипофиза и дефицита вазопрессина, что приведет к развитию несахарного диабета →разд. 8.1.

Необходимо искать клинические симптомы вторичной недостаточности периферических эндокринных желез (половых желез, щитовидной железы, надпочечников) или признаки недостаточности гормона роста (у пациентов до окончания периода роста). При вторичном гипокортицизме пигментация кожи снижена (в отличие от гиперпигментации кожи при первичном гипокортицизме). наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) снижение уровня гормонов периферических эндокринных желез одновременно с низким уровнем соответствующих тропных гормонов гипофиза или снижение уровня IGF-1 и СТГ;

2) недостаточная секреторная реакция гормонов гипофиза в ответ на стимулирующие факторы — инсулин или соматолиберин — СРГ (СТГ), кортиколиберин — КРГ (АКТГ), гонадолиберин — ГнРГ (гонадотропины), тиролиберин — ТРГ (ТТГ и пролактин);

3) электролитные нарушения при вторичном гипокортицизме обычно не наблюдаются — в отличие от гипонатриемии, гиперкалиемии и гиповолемии преобладающих в картине первичной недостаточности (секреция минералокортикостероидов не нарушена, поскольку зависит от ренин-ангиотензиновой системы, а не от АКТГ).

2. МРТ области турецкого седла: выполняется в каждом случае гипопитуитаризма с целью выявления причины повреждения.

3. Исследование полей зрения: при подозрении на патологический процесс в области перекреста зрительных нервов.

Снижение выделения гормонов гипофиза:

ТТГ и гонадотропинов — клинические симптомы (гипотиреоза и гипогонадизма), снижение секреции гормонов периферических эндокринных желез, не сопровождающееся повышением секреции соответствующего тропного гормона гипофиза

АКТГ — базальная концентрация может быть снижена или в пределах нормы; секреция АКТГ в стрессовых ситуациях считается недостаточной, если после стимуляции КРГ (100 мкг или 1 мкг/кг м. т.

в/в) уровень кортизола в сыворотке крови не повышается >497 нмоль/л (18 мкг/дл).

Скрининговым исследованием при диагностике вторичного гипокортицизма является определение утренней (в 8:00–9:00) концентрации кортизола в сыворотке крови:

1) результат 414 нмоль/л (15 мкг/дл) исключает гипокортицизм;

3) результаты в пределах 83–414 нмоль/л (3–15 мкг/дл) требуют выполнения пробы с КРГ. 

СТГ — уровень СТГ не повышается ≥460 пмоль/л (10 мкг/л) при гипогликемии (концентрация глюкозы

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.8.3.

Больница103.Ру
Добавить комментарий