Инсульты на фоне мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия и инсульт

Инсульты на фоне мерцательной аритмии

Что приводит к инсульту при мерцательной анемии

В большинстве случаев мерцательная аритмия не является состоянием, угрожающим жизни, так как насосная функция сердца сохраняется за счет сокращения желудочков. Тем не менее, больных с мерцательной аритмией подстерегают опасности, связанные с застоем крови в определенных отделах предсердий.

И самая главная опасность — это угроза образования в левом предсердии тромбов, которые с током крови могут попадать в средние и мелкие артерии. Причем самым «узким» местом, где такой тромб с наибольшей вероятностью застрянет, являются сосуды, питающие головной мозг.

В результате артерия закупоривается, лишая часть мозга кровоснабжения. Это и есть ишемический инсульт.

1. Kirchhof P. Auricchio A. Bax J. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.

Кроме того, тромбы из левого предсердия могут попадать в артерии почек, селезенки, верхних и нижних конечностей.

Мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в 5 раз и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта 1.

2. Friberg L. Hammar N. Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 967–97

Причем пароксизмальная мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистирующая 2 .

Рис. 1. Ишемический инсульт

И шемический инсульт у больных с мерцательной аритмией часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с мерцательной аритмией, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза 3.

Рис. 2. Ишемический инсульт у больных с мерцательной аритмией приводит к более выраженной инвалидизации

3. Stewart S. Hart C.L. Hole D.J. McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521.

Оценка риска ишемического инсульта

Высокий риск ишемического инсульта при МА стал основанием для проведения большого количества исследований по оценке факторов риска этого осложнения и разработке профилактических подходов.

В 2006 г. была предложена специальная шкала CHADS2 для расчета риска тромбоэмболического инсульта, где C — сердечная недостаточность, 1 балл; H — гипертензия, 1 балл; A — возраст более 75 лет, 1 балл; D — сахарный диабет, 1 балл; S2 — инсульт, 2 балла.

Количество баллов при расчете риска коррелирует с частотой инсультов в год от 1,9 при 0 баллов до 4 при 2 баллах и 18,2 при 6.

4. Camm A.J. Kirchhof P. Gregory Y.H. at al. ACC/AHA/ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369-2429.

При этом был определен критический уровень, после которого больные должны с целью профилактики принимать антикоагулянтную терапию, — 2 балла или более 4 .

Для того, чтобы качественно перемещать кровь внутри организма, главный его насос — сердце — должен ритмично сокращаться. Если сердце сокращается не ритмично, мы говорим об аритмии, работа сердца неравномерна, и, как следствие, страдает кровоток в органах.

Мерцательная аритмия — самое частое из нарушений сердечного ритма — им страдает в среднем около 5% населения земного шара. Электрический импульс, возникая в различных участках предсердий, вызывает хаотические сокращения мышечных волокон.

Некоторые импульсы прорываются к желудочкам сердца, и из-за этого их сокращение происходит через разные промежутки времени — возникает аритмия, снижается выброс крови в сосуды большого круга кровообращения.

Кроме того, неравномерные сокращения предсердий и желудочков сердца способствуют нарушению прямолинейного тока крови и образованию тромбов внутри камер сердца, которые могут выноситься с током крови в сосуды (это эмболы — сгустки крови, которые формируются в левом предсердии и разносятся током крови по разным органам).

Таким образом, может возникнуть ишемический инсульт (кардиоэмболический его вариант ). На анимированном рисунке слева показана нормальная работа камер сердца. На рисунке справа продемонстрирована работа камер сердца в случае мерцательной аритмии.

Основные факторы риска развития мерцательной аритмии:

Приобретённые пороки клапанов сердца;

Врождённые пороки сердца;

Ишемическая болезнь сердца — встречается у 20 % больных с мерцательной аритмией;

Ее легко распознать по данным электрокардиографии. Насосную функцию сердца при мерцательной аритмии определяют с помощью ультразвукового исследования сердца.

При наличии мерцательной аритмии вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) повышается в 5 раз!

Вот почему при мерцательной аритмии обязательно надо принимать средства для снижения вязкости крови. Как правило, это кардио-аспирин (он выпускается в специальной оболочке, которая предотвращает пагубное воздействие аспирина на слизистую оболочку желудка).

Больным перенесшим инсульт, с длительными приступами аритмии, назначается варфарин. Это средство требует строгого анализа крови: не реже одного раза в месяц надо проверять уровень MHO (международное нормализованное отношение), отражающее способность к тромбообразованию.

К сожалению, у нас в стране контроль MHO налажен далеко не везде. При приеме варфарина, в частности, нельзя употреблять алкоголь. А главное — больной должен подписаться, что обязуется регулярно контролировать кровь.

Дело в том, что при недостаточной дозе варфарина возможен инсульт, а при передозировке — кровотечения. Кроме того, надо четко знать о взаимодействии варфарина с другими лекарствами, соблюдать диету.

Любое оперативное вмешательство, даже удаление зуба, также должно проводиться с учетом приема этого препарата.

Вот несколько советов по распознанию и действиях при мерцательной аритмии:

  • В случает пароксизма (внезапно возникшего приступа) мерцательной аритмии при подсчете пульса обращает на себя внимание беспорядочность сокращения сердца. Не даром в переводе на латынь, мерцательная аритмия означает «безумие сердца». Это не выпадения сердечных сокращений, не замирания сердца, связанные с глубоким вдохом, как бывает при других видах аритмии. Закономерность в ритме сердечных сокращений отсутствует полностью.
  • Если приступ не прошел в течение 2-3 часов (особенно после приема лекарств), обратитесь к врачу. Чем раньше начато лечение, тем проще восстановить правильный ритм.
  • Обязательно имейте при себе 1-2 последние кардиограммы — для сравнения.

Насколько опасна аритмия после инсульта

Инсульты на фоне мерцательной аритмии

Развитие мерцательной аритмии является причиной ишемического инсульта, ухудшает его течение, а также замедляет процесс реабилитации. К нарушению ритма сердца приводят такие заболевания:

  • атеросклеротическое поражение артерий;
  • ангиопатия при сахарном диабете;
  • ишемическая и гипертоническая болезнь;
  • инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
  • психоэмоциональные перегрузки;
  • гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия;
  • выраженная недостаточность кровообращения;
  • пороки сердца на фоне ревматизма;
  • миокардит;
  • заболевания щитовидной железы;
  • употребление алкоголя;
  • передозировка сердечных гликозидов (Целанид, Дигоксин) или адреностимуляторов (Дофамин, Добутамин, Адреналин);
  • снижение содержания калия в крови (например, при лечении мочегонными).

Большинство из этих этиологических факторов одновременно провоцируют или отягощают нарушение мозгового кровообращения, поэтому сочетание мерцательной аритмии с инсультом считается частым и неблагоприятным вариантом.

Рекомендуем прочитать статью о мерцательной аритмии. Из нее вы узнаете о заболевании и его последствиях, риске инсульта, методах лечения и профилактики.

А здесь подробнее о приступе мерцательной аритмии.

Опасности изменения ритма сердца

Мерцательная аритмия возникает при нарушении формирования и распространения сердечных импульсов по сердечной мышце. Она сопровождается частыми и некоординированными сокращениями предсердий или фибрилляцией (мышечным дрожанием) волокон миокарда.

Так как предсердная мышца не может полностью перекачать кровь в желудочки из-за хаотичных движений отдельных частей, то желудочки не могут выбросить кровь в достаточном объеме в аорту.

Застой и вихревые изменения кровотока способствуют образованию тромбов, которые движутся затем по артериям, приводя к различным закупоркам, в том числе и сосудов головного мозга.

Доказано, что более 65% кровяных сгустков, сформированных в сердце, проходят в церебральные пути. Из всех ишемических инсультов 17% возникли на фоне мерцательной аритмии.

Особенно высокий риск нарушений мозговой гемодинамики у пожилых пациентов, имеющих повышенную свертывающую активность крови, уже имевших в прошлом тромбоэмболии любой локализации, а также при наличии гипертонии и сахарного диабета, ишемии миокарда.

Низкий приток крови в головной мозг при мерцательной аритмии объясняется также и уменьшенным сердечным выбросом.

Одним из тяжелейших осложнений считается аритмогенный шок с быстрым и выраженным падением артериального давления из-за слабого поступления крови из трепещущих предсердий в желудочки.

На его фоне возможно резкое ослабление питания головного мозга с фатальными последствиями для пациента.

Диагностика аритмии

Заподозрить мерцание предсердий можно при обследовании больного. Врач обращает внимание на такие признаки:

  • жалобы на боль в сердце, перебои, приступы частого сердцебиения с потливостью, дрожью, чувством страха, обморочными состояниями;
  • слабый, неравномерный и хаотичный пульс;
  • при прослушивании тоны неритмичные, первый тон меняет свою интенсивность в зависимости от количества крови, поступившей в желудочки.

Для подведения диагноза проводится ЭКГ в стандартном режиме, а также с суточным мониторированием по Холтеру и функциональными нагрузочными тестами. Признаком мерцательной аритмии является исчезновение предсердных сокращений (зубцов Р) или замена их на волны при трепетании предсердий.

Комплексы, характеризующие систолу желудочков (QRS), расположены беспорядочно, с разными интервалами. Они могут иметь нормальную, пониженную или повышенную частоту.

УЗИ сердца помогает исследовать размеры сердечных полостей, наличие в них кровяных сгустков, изменений клапанного аппарата, систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда. В отдельных случаях показано МРТ, чреспищеводное исследование. Эти виды диагностики применяют перед операциями по прижиганию (аблации) миокарда или установкой кардиостимулятора.

Связь давления и риска возникновения инсульта

Уровень давления имеет значение и оказывает влияние на риск возникновения инсульта. Замеренные показатели АД должны сверяться со стандартным уровнем давления тока крови, по их сбоям можно заметить нарушения и распознать инсульт.

Приступ при нормальном артериальном давлении

В большей степени такому типу инсульта подвержены женщины. Иногда показатели АД никак не изменяются, но начало патологии уже запущено и инсульт прогрессирует. Самоощущение человека в такой ситуации не является критичным, но клеточный некроз происходит намного быстрее, чем при гипертонии.

Чаще всего инсульт происходит именно на фоне увеличенного АД.

Апоплексия при нормальном давлении может случиться у людей, склонных к гипертонии. В этом случае «спусковыми механизмами» могут явиться:

Не терпите высокое давление

Сейчас гипертонию можно вылечить, восстановив сосуды…

>

  • длительные физические или психологические нагрузки;
  • как следствие прекращения приема некоторых медикаментов от повышенного давления;
  • при недостатке внимания, уделяемого своему здоровью.

При показателях тонометра, равным от 90/60 до 110/70 — риск возникновения инсульта безмерно мал. Однако, у этого случая есть свои опасности. Так, для здорового человека показатель 130/80 нормален, но для гипотоника — этот же показатель может быть близким к гипертоническому кризу.

Кроме того, при гипотонии симптомы инсульта более сглажены во внешнем проявлении и часто больной не замечает ничего, кроме небольшого недомогания.

Гипертония как предвестник инсульта

Считается, что наибольшее количество приступов случается на фоне гипертонического криза – резкого скачка артериального давления (максимально значение 200-250 мм. ртутного столба). Эти показатели могут быть устойчивыми на протяжении 24 часов, с возможными небольшими понижениями от этого показателя.

Инсульт на фоне повышенного АД менее опасен, нежели при пониженном или нормальном. В то время, как низкое давление свидетельствует о том, что тело человека не справляется с нагрузками и происходит усиление негативных следствий инсульта, то высокое — способно защитить клетки головного мозга от дальнейшего урона.

Повышенное артериальное давление свидетельствует о комплексном нарушении работы сердечно-сосудистой системы.

При гипертонии показатели давления превышают уровень 120/80 либо хронически – в течение длительного промежутка времени, либо скачкообразно. Из-за этого сосуды истощаются, становятся менее эластичными и наступают перебои в циркуляции крови. От такого явления страдает, в первую очередь, головной мозг.

Врачи рекомендуют

Для эффективного лечения гипертонии в домашних условиях специалисты советуют Phytolife. Это уникальное средство:

  • Нормализует давление
  • Препятствует развитию атеросклероза
  • Снижает уровень сахара и холестерина
  • Устраняет причины гипертонии и продлевает жизнь
  • Подходит для взрослых и для детей
  • Не имеет противопоказаний

Производители получили все необходимые лицензии и сертификаты качества как в России, так и в странах ближнего зарубежья.

Читателям нашего сайта предоставляем скидку!

Купить на официальном сайте

При хронической форме гипертонии может произойти несколько сценариев:

  • Внезапный скачок артериального давления в большую сторону. Для человека, страдающего повышенным давлением, любые колебания могут быть опасны и угрожать риском возникновения инфарктов и инсультов.
  • При хронической гипертензии больной на постоянной основе должен принимать медикаменты, понижающие АД. При прекращении приема препаратов от гипертонии — давление может достигать немыслимых показателей в достаточно краткие промежутки времени. Поэтому ни при каких обстоятельствах не стоит самовольно прекращать курс лечения.
  • Длительная форма гипертонии может ввести больного в заблуждение: человек привыкает к постоянно высоким показателям и внешне чувствует себя нормально, но внутренний износ сердца и кровеносных сосудов возрастает, они подвержены болезням. В конечном счете, это ведет к микроинсультам или обширному поражению.

Изменения в показателях пульса и давления после приступа

Сразу после приступа инсульта держатся устойчиво высокие показатели как пульса, так и давления. Эта ситуация может продолжаться от пары часов вплоть до одних суток.

В течение этого временного промежутка агрессивная терапия для резкого снижения давления противопоказана, так как пониженное давление будет способствовать распространению некроза клеток, что может увеличить риск летального исхода пациента.

Также и нельзя оставлять высокие показатели артериального давления. Снижать их следует постепенно, по тщательно выверенному курсу терапии. Желательно держать уровень давления на отметке в 150 мм ртутного столба. При таком показателе стремительно восстанавливается тонус сосудов, их работоспособность.

Если давление продолжает иметь резкий скачкообразный характер либо продолжает расти после небольшого периода спокойствия — это свидетельствует о риске возникновения рецидива приступа и увеличивает шансы смертельного исхода.

В этом случае больной должен быть немедленно доставлен в отделение интенсивной терапии.

Выздоровление после инсульта может быть полным, либо неполным. На это влияет размер и локализация пораженного кровоизлиянием участка головного мозга.

При адекватной терапии давление приводится в норму в течение нескольких недель, но восстановительный процесс и реабилитация психической и моторной деятельности — занимают гораздо большее время.

Как лечится мерцательная аритмия?

В половине случаев приступы протекают без проявлений каких-либо симптомов. Если приступ длится 2 суток и более, резко возрастает риск тромбообразования. Треть бессимптомных приступов имеет продолжительность более 48-ми часов. Полностью эта болезнь не лечится.

Стратегия лечения разделяется на 2 типа. Первая направлена на нормализацию и выравнивание синусового ритма. При второй стратегии частоту сердцебиения урежают, то есть мерцательный тип аритмии сохраняется, но из-за снижения интенсивности пациент не чувствует ее проявления.

Какой путь выбрать, решает врач.

Устранение симптомов происходит при помощи медикаментов или катетерной абляции — хирургической операции. Лекарства эффективны в половине случаев, операция помогает в 75%.

Как предотвратить развитие инсульта?

Для профилактики инсульта и тромбоза нужно принимать «Кардиомагнил».

Если диагностируется мерцательная аритмия, доктор выписывает препараты для профилактики тромбообразования и инсульта. В 95% случаев пациент принимает препараты подобного типа («Аспирин», «Кардиомагнил» и т. п.). Выбор препарата должен делать врач.

Это предостережение не случайно, так как при постоянном приеме или неправильно подобранной дозировке организм постепенно привыкает к медикаменту, и свертываемость крови падает. Поэтому необходим постоянный контроль этого показателя. Не стоит отказываться от анализа крови, назначенного лечащим врачом.

На рынке недавно фармацевтики появились лекарства без побочного эффекта, но они несколько дороже привычных препаратов.

Источник: https://manexpert.club/davlenie/naskolko-opasna-aritmiya-posle-insulta.html

Аритмия и инсульт

Инсульты на фоне мерцательной аритмии

Такие болезни, как аритмия и инсульт часто связаны друг с другом. При отсутствии лечения мерцательная аритмия может привести к развитию одного из самых тяжелых видов поражение мозга — инсульт кардиоэмболического типа. В половине случаев приступы аритмии проходят бессимптомно, поэтому если пациент находится в группе риска, нужно отнестись особенно внимательно к здоровью.

Где связь инсульта и аритмии?

Сердце ритмично сокращается, обеспечивая нормальное снабжение кровью внутренних органов. При сбоях ритма развивается аритмия. Чаще всего в медицинской практике встречается мерцательная аритмия. 5% населения планеты страдают от этой болезни. Возникающий в предсердиях импульс приводит к сокращению мышечных волокон.

Если импульс прорвался к желудочку, сбивается периодичность сокращений, уменьшается объем крови за один выброс в большой круг кровообращения. Эта неравномерность ритма способствует тромбообразованию в камерах сердца из-за нарушения прямолинейного тока крови. В левом предсердии образуются эмболы и разносятся кровотоком по сосудам тела.

Это вызывает развитие инсульта кардиоэмболического типа.

Тромбы попадают в средние и малые сосуды, и чаще всего застряют в сосудах, снабжающих кровью головной мозг. Могут пострадать и артерии конечностей, селезенки или почек. Каждый пятый инсульт возникает при мерцательной аритмии.

Летальный исход в этом случае происходит чаще, чем при инсультах других типов. После инсульта человек чаще всего остается инвалидом, возможно повторение болезни. Для восстановления больных тратится в 1,5—3 раза больше времени и средств.

Риск гибели пациента увеличивается в 2 раза.

Ишемический инсульт

  • Пациента просят улыбнуться. Если улыбка кривая, вероятность инсульта велика.
  • У человека несвязная речь, «каша во рту».
  • Больной должен поднять обе руки. Если одна рука окажется ниже другой, возможность инсульта не исключена.

Каждый из этих признаков не является 100% доказательством, что у пациента развился ишемический инсульт. Человек может быть пьян, поэтому несвязно говорит. У него может быть травма суставов или рук, и поэтому он не может поднять конечности на один уровень.

Подтвердить диагноз может только врач «Скорой помощи».

Мерцательная аритмия

  • Пульс беспорядочен, отсутствует закономерность сокращений. Сердце не замирает, ритм не выпадает, как это бывает при других видах аритмии. Лучше всего определять на лучевой артерии (у основания большого пальца на внутренней стороне запястья человека).
  • Если приступ длится дольше 3-х часов даже после приема лекарств, нужно вызвать врача.
  • Желательно предоставить врачу скорой 2—3 последних кардиограммы.

Первая помощь и лечение болезни

В зависимости от состояния человека, врач выбирает один из видов лечения:

  • Прием медицинских препаратов, нормализующих ритм сердца.
  • Оперативное вмешательство — абляция, направленная на прерывание блуждающего электрического импульса, который попадает в предсердия и является причиной развития патологии. Медики применяют на практике эндоскопический, радиочастотный, холодовый или тепловой вид абляции, в зависимости от конкретного клинического случая.

Основная задача врачей при лечении приступа мерцательной аритмии — предотвратить инсульт.

В редких случаях для устранения рекомендуется иногда врач применяет тромболиз — процедура, направленная на растворение тромба при помощи медикаментов.

Важно не упустить время и проводить манипуляцию как можно ближе к тромбу. Если аритмия выявлена, принимать разжижающие кровь препараты пациенту придется всю оставшуюся жизнь.

Источник: http://EtoDavlenie.ru/aritmiya/prichiny/pri-insulte.html

Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных мерцательной аритмией

Инсульты на фоне мерцательной аритмии
Е.П.Панченко
Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ Москва

Мерцательная аритмия (МА) ассоциируется с возрастанием риска тромбоэмболических осложнений (ТЭ), среди которых наиболее грозным является ишемический инсульт (ИИ), частота которого в структуре всех ТЭ составляет 91% .

По данным четырёх эпидемиологических исследований, организованных в США, Японии, Исландии и Англии (Framingham, Shibata, Reykjavik, Whitehall), относительный риск ИИ при наличии МА без поражения клапанного аппарата сердца возрастает в среднем в шесть раз.

У больных с МА, возникшей на фоне митрального стеноза риск ИИ возрастает в 17 раз (1).

Патогенез ИИ и периферических артериальных тромбозов при МА, как правило, имеет кардиоэмболическое происхождение, однако до 25% ИИ при МА имеют атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или атероматозом дуги аорты (2,3), также следует помнить о роли артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения сонных артерий (4).

Причиной тромбоэмболических осложнений при МА без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз левого предсердия (ЛП), а чаще ушка левого предсердия (УЛП). Методом выбора для диагностики тромбов в УЛП является чреспищеводная эхокардиогафия (ЧПЭХО-КГ), чувствительность и специфичность которой составляет соответственно 92 и 98% (5).

Патогенез тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии.

Основные механизмы образования тромбов при МА соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: 1) стаз крови, 2) дисфункция эндотелия, 3) гиперкоагуляция.

Имеется ряд анатомических особенностей УЛП, способствующих тромбообразованию: его узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул.

Наличие МА приводит к расширению полости ЛП, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение УЛП за счет сокращения прилежащей стенки левого желудочка приводит к замедлению кровотока в УЛП, что способствует тромбообразованию. Вероятно поэтому, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка является независимым предиктором тромбоэмболических осложнений у больных МА.

Снижение кровотока в ЛП и УЛП связано с нарушениями в системе гемостаза и реологии крови.

Ультразвуковой феномен спонтанного эхоконтраститрования (СЭ), отражающий образование “вихреобразного” потока крови в УЛП, обусловленного агрегацией эритроцитов ассоциируется с тромбоэмболическими осложнениями и тромбозом УЛП.

Установлено, что расширение ЛП, дисфункция ЛЖ, снижение скорости кровотока, а также повышенное содержание фибриногена и гематокрита являются независимыми предикторами СЭ.

При МА активируется система свёртывания крови, что проявляется повышением уровня маркеров её активации: комплекса тромбин-антитромбин III, β-тромбоглобулина, Д-Димера; нарушается функция эндотелия – о чём свидетельствует повышение маркера повреждения эндотелия – фактора фон Виллебранда. Кроме того, при МА повышаются фибриноген и тканевой активатор плазминогена, считающиеся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Стратификация риска тромбоэмболического осложнения у больных МА. При выборе тактики антитромботической терапии при МА с целью профилактики ИИ и СЭ прежде всего у каждого конкретного больного необходимо определить степень риска этих грозных осложнений.

Частота инсульта у больных МА связана с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

В последних рекомендациях по лечению больных МА, отражающих единое мнение Американского Колледжа Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Европейского общества кардиологов (6), к факторам, повышающим риск ИИ и СЭ у больных МА отнесены следующие: инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ОР=2,5), артериальная гипертония (ОР=1,6), хроническая сердечная недостаточность (ОР=1,4), пожилой возраст (ОР=1,4), сахарный диабет (ОР=1,7) и ишемическая болезнь сердца (ОР=1,5). Для всех факторов риска ОР указан в сравнении с больными МА, не имеющими данного ФР. Установлено также, что такой ЭХО-КГ показатель как дисфункция ЛЖ средней и тяжёлой степени является единственным и независимым предиктором ИИ и СЭ у больных мерцательной аритмией. Применение ЧПЭХО-КГ установило, что снижение скорости кровотока и наличие феномена СЭ и тромбов в УЛП связаны с тромбоэмболическими осложнениями (7,8).

Выделяют три степени риска возникновения ТЭ осложнений при МА: 1) низкая – менее 2% ИИ за год, 2) средняя -от 2 до 5% ИИ за год, 3) высокая – 6 и более % за год. Три известные схемы определения риска ТЭ у больных МА представлены в таблице 1.

Таблица 1. Стратификация риска развития тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца
(Рекомендации по лечению больных мерцательной аритмией (2001)

ИсточникВысокий рискСредний рискНизкий риск
Atrial Fibrillation Investigators (1997)Возраст≥65 лет Артериальная гипертония ИБС Сахарный диабетВозраст < 65 лет Отсутствие ФР
American College of Chest Physicians (1996)Возраст > 75 лет Артериальная гипертония Дисфункция ЛЖ Наличие > 1 ФР средних* градацийВозраст 65-75 лет Сахарный диабет ИБС ТиреотоксикозВозраст < 65 лет Отсутствие любых ФР
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (1989)Женщины старше 75 лет САД>160 мм Hg Дисфункция ЛЖАртериальная гипертония Отсутствие ФРОтсутствие ФР Отсутствие артериальной гипертонии

Примечание * ФР высоких градаций: инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертония, Митральный стеноз, протезы клапанов,
ФР средних градаций:ИБС, сахарный диабет

Антитромботическая терапия. По современным представлениям, основанным, на принципах медицины доказательств непрямые антикоагулянты (НАКГ), в частности варфарин, являются препаратами выбора для профилактики инсульта при МА. Мета-анализ 6 исследований, включивший 2900 больных МА, выявил снижение ОР инсульта на 61% при использовании варфарина (6).

Механизм действия НАКГ связан с угнетением образования в печени четырёх витамин К зависимых факторов свёртывания крови (VII, IX,X,II), что в конечном итоге приводит к уменьшению образования тромбина – ключевого фермента свёртывания крови.

Терапия НАКГ требует регулярного контроля протромбина, одного из витамин К зависимых факторов свёртывания крови, с расчётом Международного Нормализованного отношения (МНО). Расчёт МНО повышает безопасность терапии, так как позволяет учесть особенности препаратов тромбопластина, используемых в конкретных лабораториях (9).

Как видно из таблицы 2 величина протромбинового индекса у конкретного больного может сильно различаться в зависимости от характеристик используемого тромбопластина, выражающихся в величине международного индекса чувствительности (МИЧ).

В одном образце крови, используя тромбопластины с разными МИЧ, можно определить сильно отличающиеся величины протромбинового индекса, см. таблицу 2, что и лежит в основе большинства геморрагических осложнений на терапии НАКГ.

Таблица 2. Зависимость величины протромбинового индекса от характеристики используемого тромбопластина

Образец плазмы больного, получающего НАКГЦелевое значение МНОХарактеристика тромбопластинов (МИЧ)
МИЧ=1МИЧ=1,8МИЧ=2,8
2,0-3,033-50%56-67%67-77%
&nbspПротромбиновый индекс ( %)

МНО рассчитывается по простой формуле и не требует дополнительных реагентов, за исключением стандартизованного тромбопластина с указанием величины МИЧ.

МНО=(протромбиновое время исследуемой плазмы/протромбиновое время стандартной плазмы)МИЧ. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. Терапевтический уровень антикоагуляции, при котором достигается оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений достигается при МНО = 2,0-3,0.

При подборе дозы НАКГ контроль МНО должен осуществляться не реже 1 раза в неделю, а в дальнейшем, в период длительной терапии, не реже 1 раза в месяц.

Известны две группы НАКГ: производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и производные индандиона (фенилин).

Производные кумарина, в отличии от производных индандиона, имеют преимущества в фармакокинетике и обеспечивая предсказуемый антикоагуляционный эффект создают более стабильный уровень антикоагуляции при длительном приёме.

Поэтому производные индандиона рассматривают лишь как возможную альтернативу при непереносимости препаратов кумаринового ряда. Из производных кумарина в нашей стране в настоящее время доступны варфарин в дозе 2,5 мг и синкумар в дозе 2 мг.

Геморрагические осложнения. Частота геморрагий у больных МА, получающих варфарин в среднем составляет 0,3% в год против 0,1% в группе плацебо.

Факторами определяющими риск геморрагических осложнений являются возраст и выраженность антикоагуляции, поэтому для больных старше 75 лет, в связи с повышенным риском геморрагических осложнений, используют щадящие режимы антикоагуляции с диапазоном МНО от 1,6 до 2,5, в среднем равным 2,0.

При назначении НАКГ необходимо объективизироваться в отношении наличия и состояния потенциальных источников кровотечений у каждого больного и при необходимости предпринять дополнительные методы обследования для их уточнения. Необходимо помнить о факторах, повышающих риск кровотечений (интенсивность антикоагуляции, сопутствующая терапия, возраст больных).

Хирургические и дагностические вмешательства у больных МА, постоянно получающих НАКГ. У больных с механическими протезами клапанов и у больных МА с высоким риском тромбоэмболических осложнений прерывание терапии НАКГ на 7-дневный период требует заместительной терапии нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами.

При среднем и низком риске развития ТЭ, а также у больных с биопротезами клапанов сердца при отмене НАКГ на 7 дней проведение заместительной терапии гепарином не обязательно.

У беременных женщин, страдающих МА, следует избегать назначения НАКГ из-за их способности проникать через плацентарный барьер и вызывать эмбриопатии в первом триместре и геморрагии у плода на более поздних сроках беременности.

При необходимости антикоагулянтной терапии у беременных в связи с МА предпочтение следует отдавать гепарину, который не проникает через плацентарный барьер.

С точки зрения медицины доказательств роль гепарина и ГНМВ в профилактике ишемического инсульта у больных МА не доказана, тем не менее, при беременности имеется опыт применения этих препаратов при лечении тромбозов глубоких вен и у женщин, после пересадки искусственных клапанов сердца.

Назначение аспирина снижает риск инсульта у больных МА на 19% (10). Лишь при первичной профилактике в группе среднего риска ИИ снижение риска на аспирине составляет 33%, в то время как при вторичной профилактике в группе высокого риска всего 11%.

Эффективная доза аспирина для профилактики ТЭ у больных МА составляет 325 мг в сутки.

Результаты мета-анализа пяти рандомизированных исследований, в которых сравнивался варфарин и аспирин показали, что адекватная терапия НАКГ на 33% эффективнее аспирина в отношении профилактики ИИ у больных МА, в группе высокого риска эта цифра составляет 50%. Комбинация низких доз НАКГ (МНО

Источник: https://medi.ru/info/5733/

Мерцательная аритмия — лекции на ПостНауке

Инсульты на фоне мерцательной аритмии

ВИДЕО

Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, — самое распространенное устойчивое нарушение сердечного ритма. Неустойчивые встречаются чаще — это экстрасистолия, то есть единичные неправильные сокращения сердца.

Мерцательная аритмия встречается у 5% населения старше 60 лет. Среди совершеннолетних 1–2% имеют эту аритмию, после 70 лет — более 15%.

Важно, что желудочки при этой аритмии сокращаются нормальным путем, поэтому для сердца эта аритмия не настолько опасна, как фибрилляция желудочков.

В сердце есть главный «генерал» ритма — синоатриальный узел, от которого возбуждение идет к «полковнику» — атриовентрикулярному узлу. Полковник передает возбуждение на рабочий миокард левого и правого желудочка, и они сокращаются.

В ситуации с нарушением сердечного ритма «полковник» работает очень корректно, проблема в коммуникации между ним и генералом. По предсердиям идут электрические волокна, которые проводят импульс от генерала к полковнику. Чаще из-за гипертонии нарушается проведение электрического импульса между синоатриальным и атриовентрикулярным узлами.

При этом предсердия сокращаются хаотично, поэтому они не могут в этой ситуации обеспечить дополнительный предсердный впрыск.

FAQ Анемия: симптомы и лечение

Функция предсердий — резервуар для крови, кондуит, который обеспечивает переход крови из легочных вен в левый желудочек, из нижней и верхней полой вены в правый желудочек. Предсердия обеспечивают дополнительный впрыск для наполнения левого и правого желудочка во время фазы диастолы.

Это добавляет 15% дополнительно к тому объему, который левый желудочек обычно подсасывает. Если предсердия сокращаются, то они дают дополнительный объем. Во время мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) функция впрыска устраняется, и предсердия частично отключаются.

Это не катастрофическая ситуация для левого желудочка, потому что его возможностей достаточно, чтобы подкачать кровь из предсердий.

Случается, что у человека жесткий левый желудочек. Или у него гипертония, которая привела к утолщению стенок левого желудочка, который плохо подкачивает кровь из предсердий. В таких случаях дополнительный предсердный впрыск играет существенную роль для наполнения левого и правого желудочка.

Если у людей с длительной гипертонией при наличии аритмии устраняется предсердный впрыск, для некоторых это ощутимо. У многих аритмия происходит бессимптомно. Другие ощущают ее из-за того, что у них была гипертония и они стали чувствительны к дополнительному впрыску, к донаполнению левого желудочка.

Если дополнительное наполнение желудочка исчезает, то растет давление в предсердиях, повышается давление в легочной артерии, и у человека может появиться одышка. Второй фактор, который влияет на восприимчивость человека к аритмии, — психологические особенности.

Кто-то сильнее прислушивается к своему организму, чем другие, поэтому переносимость аритмии у людей может различаться.

Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной — возникать и прекращаться самостоятельно — и может быть постоянной. Кардиологи выделяют и переходные (персистирующие) формы фибрилляции предсердий.

Такое разделение нужно, чтобы сказать, что постоянная — это ситуация, когда ритм точно не восстановится, и мы его не собираемся восстанавливать. В большинстве случаев говорят про длительно персистирующую форму, потому что в такой ситуации ритм сложно восстановить, но можно.

При пароксизмальной форме ритм восстанавливается самостоятельно, или при введении антиаритмика, или при электроимпульсной терапии. При такой терапии накладываются электроды, пропускается электрический ток, затем синхронизируется деятельность ритма синоатриального узла.

Возбуждение переходит от синоатриального к атриовентрикулярному узлу и дальше на левый желудочек.

В первую очередь на восстановление ритма влияет объем предсердий. Чем больше объем предсердий, тем больше нарушение их внутренней структуры и тем меньше вероятность, что после нарушения ритма разовьется фибрилляция, а потом восстановится обычный синусовый ритм. Второй фактор влияния — продолжительность фибрилляции предсердий.

Чем дольше она длится, тем труднее восстановить ритм, поэтому врачи говорят, что фибрилляция порождает фибрилляцию. Всегда встает вопрос о необходимости восстановления ритма при развитии аритмии. У молодых и людей, которые плохо переносят фибрилляцию предсердий, скорее надо восстановить синусовый ритм, если человек сорвал его.

Причины и диагностика инсульта

Есть пожилые люди, которые хорошо переносят аритмию и не замечают ее. В таких случаях одна из правильных стратегий — урежение ритма. При фибрилляции предсердий сами предсердия сокращаются хаотично с частотой 300–600 сокращений в минуту, что очень много.

Эти 300–600 импульсов поступают на вход к атриовентрикулярному узлу, который, видя огромное количество частой импульсации, дает столько импульсов на левый желудочек, сколько может. Если говорить про организм молодого человека, то из этих 300–600 отфильтруют 150, и человек почувствует тахикардию.

У пожилых людей происходит старение атриовентрикулярного узла, поэтому на левый желудочек придет 120 импульсов или еще меньше. От частоты сердечных сокращений зависит переносимость аритмии. У молодых людей высокий пульс, хочется восстановить ритм. В итоге аритмия уходит, и сердце снова сокращается нормальным образом.

У пожилых людей иная стратегия — урежение ритма. Восстанавливается синусовый ритм и убирает аритмию, возвращая нормальный ритм. Есть вариант уменьшить частоту сердечных сокращений, воздействуя фактически на «полковника» — атриовентрикулярный узел, который дает импульс уже на левый желудочек, заставляя его сокращаться.

Чаще всего, чтобы увеличить переносимость аритмии, необязательно восстанавливать синусовый ритм.

Для врача всегда сложный медицинский вопрос: кому необходимо восстановить ритм, а кому можно ритм урежать? Сегодня, если человек живет с длительной фибрилляцией предсердий, катастрофы для сердца не случается, кроме форм с очень высокой частотой сокращений левого желудочка. Если частота высокая, может возникать аритмия и особый вид повреждений левого желудочка, обусловленный не фибрилляцией предсердий, а очень частым сокращением. 

В кардиологии часто бывает, что ощущения человека, не связаны с прогнозом для жизни. Жизни может угрожать не то, что человек воспринимает как негативное. опасность фибрилляции предсердий — повышение риска инсульта.

Если предсердия сокращаются нерегулярно, то устраняется правильный ток крови внутри предсердий. В предсердиях есть структуры, которые называются «ушки предсердий». Эволюционно их появление никак не объясняется. Скорее всего, это связано с особым филогенезом.

В этих ушках во время фибрилляции предсердий возникает застой крови, который приводит к образованию тромбов в ушках. В первую очередь это касается ушка левого предсердия, из которого тромбы могут улетать в само предсердие, затем в левый желудочек и из левого желудочка в аорту.

Дальше они устремляются в общую сонную артерию, потом во внутреннюю сонную артерию и попадают в головной мозг.

Риск инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий в несколько раз выше, чем у пациентов без нее, и выше, чем у пациентов, у которых есть бляшки в сонных артериях.

Инсульты, которые происходят у людей с фибрилляцией предсердий, тяжелее, потому что эмбол, который отрывается из ушка, больше частиц, отрывающихся от атеросклеротических бляшек в стандартном варианте, а бляшки эти находятся в сонных артериях. В итоге забивается сосуд, развивается тромбоз — отмирает часть мозга, которая находится вниз по течению. Образование тромбов зависит от времени.

Если у человека впервые развивается фибрилляция предсердий и он себя очень плохо чувствует, ритм нужно успеть восстановить в первые 24 часа. Спустя 24 часа в ушках, скорее всего, уже образовались тромбы. После 24 часов нужно с помощью пищеводной кардиоэхографии посмотреть, есть ли тромбы в ушках, есть ли необходимость восстановить ритм, убрать аритмию.

Другой вариант проверки — компьютерная томография сердца, на которой тоже видны тромбы в ушках. Третий вариант — ждать больше двух недель, чтобы на фоне применения антикоагулянта — препарата, который растворяет эти тромбы, — можно было применять метод восстановления ритма.

Для пациентов с фибрилляцией предсердий история делится на два варианта лечения. Первый — снижение риска инсульта. Большинство пациентов с наличием фибрилляции предсердий должны принимать антикоагулянты — препараты, которые «разжижают» кровь.

Аспирин подходит только небольшой доле пациентов с низким риском, молодым пациентам мужского пола без артериальной гипертонии. У женщин риск инсульта выше.

Пожилой пациент, пациент женского пола, пациент с артериальной гипертензией, не говоря уже о больных с диабетом, сердечной недостаточностью, с ишемией, — все эти пациенты должны принимать именно антикоагулянты. В большинстве случаев назначение аспирина этим пациентам является медицинской ошибкой.

Второй вариант лечения аритмии — снижение артериального давления. Если человек с фибрилляцией предсердий живет с высоким давлением, это приводит к повышению давления в предсердиях и к дальнейшему изменению их ткани, к увеличению объемов предсердий и к снижению вероятности удержания нормального ритма.

В некоторых ситуациях необходим препарат, который урежает ритм. Пациентам, которые плохо переносят фибрилляцию предсердий или им необходим дополнительный впрыск крови, пациентам с сердечной недостаточностью, которые могут быть к нему чувствительны, необходимо поддерживать ритм. Идеального антиаритмика пока не существует.

Есть бета-блокаторы, которые хороши, но достаточно слабые.

Есть препараты класса 1 °C, которые вызывают мало побочных эффектов, но их нельзя применять пациентам с ишемической болезнью сердца, с сердечной недостаточностью, потому что, профилактируя фибрилляцию предсердий, они могут повысить риск жизнеугрожающей желудочковой тахикардии. Препараты класса 1С только для здоровых сердец.

Есть препарат амиодарон, который не сокращает продолжительность жизни и хорошо держит ритм, но у него огромное количество побочных эффектов. Его можно сравнить со Сталиным: войну выиграете, но при этом будет катастрофа в стране.

Больше чем у 15% пациентов, которые принимают амиодарон, развивается нарушение функции щитовидной железы, из них 2% приводят к серьезным последствиям. У 1,5% пациентов, принимающих амиодарон, развивается тяжелый легочный фиброз — сложная болезнь, которая плохо поддается лечению. Есть и другие побочные эффекты: чувствительность к солнцу, двоение в глазах, плохое сочетание с другими лекарствами. 

Другой метод лечения аритмии электрофизиологический. Врачи смотрят, что происходит в предсердиях, с помощью катетеризации — катетера, который скользит по внутренностям предсердий. В итоге находят, где есть электрическая поломка, и проводят абляцию.

В некоторых случаях самый простой вариант — изолировать устья легочных вен, те места, где появляются дополнительные импульсы, которые приводят к фибрилляции.

В других случаях необходима специальная электрическая проработка ткани предсердий, чтобы организовались правильные дорожки, по которым импульс будет проходить от «генерала» — синоатриального узла — к «полковнику».

Как в детстве многие выжигали разные узоры, так же хирург-интервенционист проводит операцию, которая избавляет пациентов от фибрилляции. Чем реже фибрилляция существует, чем меньше объем предсердий, тем выше успешность процедуры.

У меня есть сложные пациенты, которым не помогли абляции, не помогают антиаритмики, и они плохо себя чувствуют. В самых тяжелых случаях пережигают «полковника». После такой процедуры человек может умереть, потому что никто не руководит левым желудочком, не поступают импульсы.

Левый желудочек сам может начать сокращаться, но это будет редкая частота сердечных сокращений — 30 ударов в минуту. Чтобы избежать такой картины, врачи ставят электрокардиостимулятор, который стимулирует предсердия, поэтому есть шанс, что предсердия будут сокращаться либо стимулировать желудочки.

Такая процедура электрически отрезает предсердия, в которых постоянно наблюдается фибрилляция, и стимулирует уже только левый желудочек с нужной частотой.

Сегодня большинство пациентов с фибрилляцией предсердий могут получить качественную помощь, избавиться от симптомов и за счет антикоагулянтов предотвратить инсульт.

Источник: https://postnauka.ru/video/154954

Больница103.Ру
Добавить комментарий