Каротидный синдром при инсульте

Ишемический инсульт

Каротидный синдром при инсульте

Симптомы ишемического инсульта различаются в зависимости от сосудистого бассейна, в котором произошло нарушение кровотока. Различают два сосудистых бассейна.

  • Вертебробазилярный:
    • образован двумя позвоночными артериями;
    • кровоснабжает ствол мозга (отвечает за жизненно важные функции, например, дыхание, кровообращение).
  • Каротидный:
    • образован двумя внутренними сонными артериями;
    • кровоснабжает полушария мозга (отвечают за двигательную активность, чувствительность, высшую нервную деятельность, например, письмо, память, счет и т.д.).

При нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне возможны следующие симптомы:

  • системное головокружение: пациенту кажется, что окружающий мир крутится вокруг него, что заставляет его пытаться ухватиться за окружающие предметы, чтобы удержать равновесие (даже в положении сидя и лежа);
  • шаткость походки: пациент раскачивается из стороны в сторону в положении стоя;
  • некоординированность движений: движения размашисты, неточны;
  • тремор: дрожание конечностей при выполнении активных движений;
  • нарушение движения глазных яблок: ограничение движения одного или обоих глаз в стороны, вплоть до полной обездвиженности глаз или формирования косоглазия;
  • нарушение способности к движению в конечностях или во всем теле (параличи);
  • нарушение чувствительности во всем теле или в одной его половине (граница, разделяющая тело на правую и левую половину, при этом образована линией, проведенной через кончик носа и пупок);
  • нистагм: колебательные движения глазных яблок в стороны;
  • нарушение дыхания: неритмичность дыхания, большие паузы между вдохами;
  • внезапная потеря сознания.

При нарушении кровообращения в каротидном бассейне возможны следующие симптомы.

  • Нарушение способности к движению в конечностях (чаще в конечностях с одной стороны – например, только в правой руке и ноге, хотя может быть изолированно в одной конечности) или во всем теле (параличи).
  • Паралич одной половины лица: его признаки можно заметить, если попросить человека улыбнуться (при этом видна несимметричность поднятия верхней губы) или поднять брови (лоб наморщивается несимметрично с двух сторон).
  • Нарушение чувствительности во всем теле или в одной его половине (граница, разделяющая тело на правую и левую половину, при этом образована линией, проведенной через кончик носа и пупок).
  • Нарушения речи:
    • дизартрия: нечеткость, нечленораздельность речи;
    • сенсорная афазия: отсутствие способности понимать услышанную речь. Пациент при этом выглядит дезориентированным и напуганным, так как речь вступающих с ним в контакт людей кажется ему непонятной. Сам же пациент при этом может активно разговаривать, но его речь состоит из слов и фраз, не связанных между собой по смыслу, поэтому это явление иногда называют “ словесной окрошкой”;
    • моторная афазия: отсутствие способности правильно произносить слова. Пациент при этом слышит дефект своей речи, поэтому немногословен и старается больше молчать;
    • мутизм: полное отсутствие речи.
  • Нарушения зрения:
    • нарушение движения глазных яблок: ограничение движения одного или обоих глаз в стороны, вплоть до полной обездвиженности глаз или формирования косоглазия;
    • частичная или полная слепота на один или оба глаза;
    • застывание взгляда, направленного вправо или влево.
  • Нарушение интеллектуальных способностей (когнитивные нарушения): пациент с трудом считает, с трудом называет, где находится, сколько сейчас времени и т.п.
  • Нарушения высшей нервной деятельности:
    • нарушение способности читать (человеку кажется, что все буквы в тексте перепутаны);
    • нарушение способности писать (человек путает буквы и слоги в написанном тексте).

По сосудистому бассейну, в котором произошло нарушение кровообращение, различают следующие формы ишемического инсульта.

  • Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне:
    • в системе базилярной артерии;
    • в системе задней мозговой артерии.
  • Ишемический инсульт в каротидном бассейне:
    • в системе передней мозговой артерии;
    • в системе средней мозговой артерии.

  По стороне, на которой произошло нарушение кровообращение, различают следующие формы ишемического инсульта:

  • правосторонний ишемический инсульт;
  • левосторонний ишемический инсульт.

По причине, вызвавшей нарушение кровообращения в головном мозге, различают следующие варианты ишемического инсульта:

  • атеротромботический: нарушение кровообращения обусловлено атеросклерозом артерий, кровоснабжающих головной мозг. При этом в стенках сосудов откладываются различные фракции холестерина, что вызывает появление так называемых “ атеросклеротических бляшек”. При большом их размере возможно перекрытие просвета артерии, что нарушает кровообращение головного мозга. Также возможно повреждение бляшки с выходом в кровь атеросклеротических масс (холестерина), которые закупоривают сосуд, нарушая кровоснабжение головного мозга;
  • кардиоэмболический: при этом варианте просвет сосуда, кровоснабжающего головной мозг, перекрывают тромботические массы (скопление склеенных между собой клеток крови), попавшие сюда из сердца или вен нижних конечностей;
  • гемодинамический: развивается при снижении количества крови, поступающей в головной мозг. Чаще причиной этого является снижение артериального (кровяного) давления;
  • лакунарный: возникает при закупорке мелкого сосуда, кровоснабжающего головной мозг;
  • гемореологический: возникает при местном сгущении крови непосредственно в артерии головного мозга.
  • Атеросклероз головного мозга: отложение в стенках артерий фракций холестерина. При этом сужается просвет сосуда, что вызывает снижение кровоснабжения головного мозга, а также существует риск повреждения атеросклеротической бляшки с выходом из нее холестерина и закупорки (тромбозом) артерий головного мозга.
  • Нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий): при этом в полостях сердца (чаще в предсердиях) образуются тромбы, которые могут в любую секунду фрагментироваться (разделяться на кусочки), с кровотоком попадать в артерии головного мозга и вызывать там нарушение кровотока.
  • Наличие тромбов в венах нижних конечностей: могут фрагментироваться (разделяться на кусочки), с кровотоком попадать в артерии головного мозга (при наличии открытого овального окна в сердце – ситуация, в которой есть прямое сообщение между правым и левым отделами сердца) и вызывать там нарушение кровотока.
  • Пережатие артерий, кровоснабжающих головной мозг: например, при резких поворотах головы, при операциях на сонных артериях.
  • Резкое снижение артериального (кровяного) давления.
  • Сгущение крови: например, при увеличении количества кровяных клеток в крови.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

  1. Врач невролог поможет при лечении заболевания

    Записаться к врачу неврологу

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно появились жалобы: нарушение зрения, шаткость походки, нарушения чувствительности и т.п.;
    • сколько времени прошло с момента появления первых жалоб;
    • были ли ранее эпизоды подобных жалоб;
    • появились ли жалобы в покое или при активной физической нагрузке;
    • диагностировали ли ранее пациенту атеросклероз сосудов головного мозга, нарушения сердечного ритма, наличие тромбов в венах нижних конечностей.
  • Неврологический осмотр: поиск признаков неврологической патологии (частичная или полная потеря зрения, потеря чувствительности в половине тела, невозможность движения в конечностях (параличи) и т.д.).
  • Анализ крови: может выявить признаки сгущения крови.
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга для обнаружения участка повреждения головного мозга (инфаркта мозга, то есть гибель его участка), оценки его локализации, размеров.
  • ЭКГ (электрокардиография): обнаружение признаков нарушения сердечного ритма.
  • Эхо-КГ (УЗИ сердца): позволяет обнаружить тромбы в полостях сердца.
  • УЗИ экстракраниальных артерий: с помощью специального датчика исследуют проходимость артерий, кровоснабжающих головной мозг, которые находятся вне черепа (на шее).
  • ТКДГ (транскраниальная допплерография): метод позволяет оценить кровоток по артериям, находящимся в полости черепа. Для этого ультразвуковой датчик прикладывается непосредственно к черепу (в височных областях).
  • МРА (магниторезонансная томография): метод позволяет оценить проходимость артерий в полости черепа.
  • Возможна также консультация кардиолога. 
  • Госпитализация в неврологическое отделение для лечения и реабилитации с участием неврологов, логопеда (коррекция нарушений речи), психолога (коррекция психических нарушений), кардиолога (коррекция артериального давления, нарушений ритма).
  • Медикаментозное лечение:
    • тромболитическая терапия: введение в кровеносное русло препарата, способного растворять тромб, перекрывший просвет артерии головного мозга. Метод имеет массу противопоказаний (в том числе время от начала первых симптомов более 3 часов). Проведение тромболитической терапии сопряжено с риском внутримозгового или желудочно-кишечного кровотечения (резко снижается активность свертывающей системы);
    • препараты, снижающие артериальное (кровяное) давление (на следующие сутки заболевания, в первые сутки давление снижать нельзя, так как это снизит кровоснабжение головного мозга);
    • нейропротекторы (препараты, улучшающие питание головного мозга и ускоряющие его восстановление);
    • антиаритмические препараты (для восстановления сердечного ритма).
  • Хирургическое лечение — удаление тромба через сосуд: для этого в артерии головного мозга вводится специальное устройство, напоминающее зонтик, с помощью которого захватывается и удаляется тромб.
  • Стойкий неврологический дефект: параличи (невозможность движения в конечностях), дизартрия (нечленораздельность речи), когнитивные (умственные) нарушения (снижение памяти, познавательных способностей).
  • Риск летального исхода.
  • Полноценное питание с ограничением употребления жирных, жареных продуктов.
  • Медикаментозные методы:
    • устранение нарушений ритма: прием антиаритмических препаратов. В случае невозможности восстановления ритма – прием препаратов, угнетающих свертывание (антикоагулянтов), для профилактики тромбообразования;
    • контроль артериального (кровяного) давления: прием гипотензивных (снижающих давление) препаратов;
    • прием статинов (препаратов, улучшающих обмен холестерина и снижающих активность атеросклеротического процесса в сосудах);
    • прием дезагрегантов (препаратов, снижающих свертывание крови).
  • Хирургическая коррекция сужения артерий, кровоснабжающих головной мозг:
    • каротидная эндартерэктомия (удаление внутренней оболочки сонных артерий вместе с атеросклеротической бляшкой): при сужении артерий, находящихся вне черепа;
    • экстра-интракраниальный микроанастомоз (формирование соединения сосудов, находящихся вне черепа, с сосудами в полости черепа): при сужении артерий, находящихся в черепе.

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/ishemicheskiy-insult

Клинические синдромы церебрального инсульта

Каротидный синдром при инсульте

  • … «инсульты-хамелеоны» бросают вызов врачам-неврологам неотложной медицины, приводя к существенным диагностическим трудностям. Острый…
  • Согласно эпидемиологическим данным, экстрапирамидные расстройства наблюдаются у ≈ 1 – 4% больных, перенесших инсульт, примерно в равных…
  • ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Больной с анозогнозией (далее – со сниженным осознанием болезни [или СОБ]) описывается как отрицающий…
  • Гетеротопическая оссификация (ГО) – это появление костных пластин в мягких тканях, в норме не имеющих оссификатов. Появление костной ткани в…
  • [ читать] (или скачать) статью в формате PDF СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Патологические процессы в аорте можно условно разделить на две…
  • Наиболее актуальной проблемой при ургентной патологии ЦНС, например, при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), являются ее…
  • … исходя из клинических наблюдений за пациентами с мигренью, давно замечены тесные взаимоотношения между мигренью и ишемическим инсультом (ИИ).…
  • … причины повышенной температуры тела могут быть разными. У пациентов с первичным повреждением головного мозга так называемая центрогенная…
  • … несмотря на свою редкость и временные неврологические симптомы, успехи в лечении больных с онкологией головного мозга и увеличением…
  • Меня здесь больше нет, я ушел туда где свет…прожил пусть и недолгую, но счастливую жизнь, оставив многим то, что они будут ценить! Спасибо всем.…
  • Несмотря на значительные успехи, которые достигнуты в эпилептологии, резистентные эпилепсии составляют [ !!!] примерно 30% всех форм…
  • Аневризмальная костная киста (АКК, англ. aneurismal bone cyst, ABC, син.: гемангиоматозная киста кости, гигантоклеточная репаративная гранулема,…
  • Грыжа межпозвонкового диска (ГМП) – это смещение тканей диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) за пределы межпозвонкового дискового…
  • Знание иннервации коленного сустава приобретает все большую актуальность в связи с набирающей в последнее время популярностью методики лечения…
  • … нередко симптомы больного с острой ишемией в вертебробазилярном бассейне (далее – ВББ) даже врачи [ !!!] специализированных центров не…
  • … развитие синдрома острого вялого тетрапареза (ОВТ) в практике невролога является неотложным состоянием, требующим выяснения причины и принятия…
  • … «инсульты-хамелеоны» бросают вызов врачам-неврологам неотложной медицины, приводя к существенным диагностическим трудностям. Острый…
  • « эфирные вечеринки» Развитие В12-дефицитного состояния и его последствий у пожилых людей, вегетарианцев, а также лиц, страдающих хроническим…

Page 3

laesus_de_liro

Пост обновлен и «переехал» 05.02.2019 года на новый адрес [перейти].
[прежняя версия поста]Известны несколько клинических форм обратимого церебрального вазоконстрикторного синдрома (ОЦВС; Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome – RCVS), среди которых доброкачественная ангиопатия ЦНС (раздел 6.7.

3 МКГБ-2 [►]), синдром Колла-Флеминга, послеродовая ангиопатия и др. Анатомическим субстратом этого синдрома, видимым при транскраниальной допплерографии (ТДГ) и МР-ангиографии, является мультифокальная сегментарная вазоконстрикция мозговых артерий, а также изменение скоростей кровотока, соответствующее очагам вазоконстрикции.

Это множественное сужение сосудов может повторяться несколько раз, в большинстве случаев является полностью обратимым и не сопровождается осложнениями.Ведущим клиническим проявлением ОЦВС являются повторяющиеся эпизоды громоподобной головной боли (без неврологических проявлений).

Триггерами громоподобной головной боли (ГГБ) могут быть: холодный душ или купание в холодной воде, интенсивная физическая нагрузка, секс, занятия танцами.Диагноз ОЦВС следует предполагать при наличии повторяющихся эпизодов ГГБ и характерной картины мультифокальной сегментарной вазоконстрикции при ТДГ или МРТ; ликвор при этом не изменен.

Таким образом, диагностика ОЦВС должна включать КТ, люмбальную пункцию (ЛП), ЭКГ, ТДГ, МРТ Flair+Т2-режимы, по возможности ангиографию и ЭКГ (для исключения кардиогенных эмболий).

Видимая картина множественного сегментарного вазоспазма в большинстве случаев разрешается в течение 3 месяцев наблюдения.

Исследователи, описавшие несколько случаев ОЦВС с ведущим клиническим проявлением в виде ГГБ, полагают, что в случае обнаружения характерной ТДГ-картины следует поставить диагноз «Доброкачественная ангиопатия ЦНС» (раздел 6.7.3 МКГБ-2); при отсутствии – диагноз «Первичная громоподобная головная боль» (раздел 4.6 МКГБ-2).

Алгоритм диагностики может быть представлен следующим образом: при единичном эпизоде ГрГБ необходимо проведение люмбальной пункции и КТ, при повторных эпизодах диагностика включает МРТ, МР-венографию и ТДГ. При выявлении типичной картины множественного сегментарного вазоспазма может быть выставлен диагноз «ОЦВС».

Препаратами выбора для лечения ОЦВС и повторяющихся эпизодов ГГБ являются блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил) [Liaо. Cephalalgia, 2003]. Меньшим эффектом обладают НПВП и кортикостероиды. Пациентам с клинической картиной ОЦВС противопоказаны триптаны и препараты эрготамина.

По данным немногочисленных опубликованных наблюдений, около 40% случаев ОЦВС имеют первичную (доброкачественную) природу, полностью обратимы и не сопровождаются осложнениями. Однако более чем у 60% ОЦВС имеет симптоматический характер, например вследствие родов, расслоения артерий, приема вазоконстрикторов.

Осложнения ОЦВС включают субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние, малые корковые геморрагии, ТИА, эпилептические припадки, редко инсульты и летальный исход. Источники: 1. «Обозрение материалов XIV конгресса Международного общества головной боли, Филадельфия, 10-13 сентября 2009 г.» В.В.

Осипова Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии ММА им. И.М. Сеченова (опубликовано в «Российский журнал боли» № 1 ’ 2010); 2. Статья «Первичные головные боли у пациентов старшей возрастной группы» В.В. Осипова, Е.В. Максюкова, Г.Р. Табеева; Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.

Сеченова, Российское общество по изучению головной боли (статья опубликована в журнале «Российский журнал боли» № 3 – 4 ’ 2010).

читать подробнее о ОЦВС (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Справочная информация

6.7.3. Головная боль, связанная с доброкачественной (или обратимой) ангиопатией центральной нервной системы. Диагностические критерии:


А
. Диффузная интенсивная головная боль с острым или постепенным началом, сопровождающаяся или не сопровождающаяся неврологическими знаками и/или эпиприпадками и отвечающая критериям С и D;
В. При ангиографии обнаруживается картина, напоминающая «веревки и нитки», а субарахноидальное кровоизлияние исключено соответствующими методами исследования;
С. Одна или обе из следующих характеристик:1. головная боль развивается одновременно с симптомами неврологического дефицита и/или эпиприпадками;2. головная боль требует проведения ангиографии, при которой обнаруживается картина «веревок и ниток»;

D. Головная боль (и, если есть, симптомы неврологического дефицита) проходят самопроизвольно в течение 2 месяцев.

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/28916.html

Инсульт

Каротидный синдром при инсульте

Инсульт — это внезапное появление очаговых неврологических и/или общемозговых нарушений, развивающихся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и сохраняющихся более 24 часов.

Инсульт также диагностируется в случаях выявления очага ишемии при нейровизуализации и регрессе симптоматики в течение первых 24 часов (в случае успешно проведенной тромболитической терапии), или при наступлении летального исхода в течение первых суток с момента развития очаговых неврологических и/или общемозговых нарушений.

В отсутствии характерных для инсульта очаговых изменений при нейровизуализации и восстановлении нарушенных функций в течение 24 часов диагностируется транзиторная ишемическая атака.  

Классификация инсульта в зависимости от патогенетического механизма и этиологии:

1) ишемический инсульт (≈80 %) — развивается чаще всего вследствие окклюзии артерии и нарушения кровоснабжения мозга; причины: атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий (сонные и позвоночные артерии), поражение интракраниальных артерий (в том числе т. н.

лакунарный инсульт, чаще всего возникающий вследствие артериальной гипертензии и деструктивных изменений в мелких перфорирующих артериях); кардиогенная тромбоэмболия церебральных артерий при фибрилляции предсердий (чаще всего), а также открытом овальном отверстии, клапанных пороках (в том числе, в случае искусственных клапанов в левых камерах сердца); систолическая дисфункция, в том числе при аневризме левого желудочка; эндокардит; системный васкулит. 

2) инсульт, обусловленный кровоизлиянием в головной мозг:

а) внутримозговое кровоизлияние (≈15 %) — разрыв интрацеребральных артерий, в 2/3 случаев обусловлено артериальной гипертензией, способствующей возникновению милиарных аневризм; редко причиной является церебральная амилоидная ангиопатия (обычно у лиц пожилого возраста);

б) субарахноидальное кровоизлияние (≈5 %) — чаще всего при разрыве мешотчатой артериальной аневризмы или других сосудистых аномалий;

3) венозный инсульт (220 мм рт. ст. или диастолическое >120 мм рт. ст. (если пациенту планируется тромболитическая терапия, артериальное давление не должно превышать 185/110 мм рт. ст.

; с целью понижения артериального давления назначьте этим пациентам лабеталол [10–20 мг в/в в течение 1–2 мин, однократно); в первые часы после инсульта и во время проведения тромболитической терапии необходимо тщательно мониторировать и осуществлять коррекцию артериального давления;

б) при инсульте, вызванном внутримозговым кровоизлиянием — >180/105 мм рт. ст. (результаты исследований рекомендуют поддерживать систолическое давление 50 % бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжёлые нарушения церебральной микроциркуляции, инсульт, обусловленный бактериальным эндокардитом.

https://www.youtube.com/watch?v=bdSvWkb_3jI

Хирургическое лечение

При субарахноидальном кровоизлиянии необходимо проведение хирургического лечения аневризмы: эндоваскулярная эмболизация с помощью различных специальных материалов, введённых в аневризматический мешок, или микрохирургическое клипирование. У больных с небольшим кровоизлиянием операцию следует выполнить как можно раньше (в течение 3 дней); у больных, имеющих тяжелые неврологические нарушения, возможна отсрочка хирургического вмешательства.

Удаление гематом головного мозга рекомендовано при кровоизлиянии в мозжечок, абсолютные показания по удалению полушарных гематом отсутствуют.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия имеют принципиальное значение в восстановлении утраченных функций.

Реабилитацию следует начинать в течение первых дней после ишемического инсульта и внутримозгового кровоизлияния в условиях неврологических отделений, с последующим продолжением в специализированных реабилитационных отделениях, в реабилитационной клинике или в условиях дневного стационара.

Пациенту подбирается индивидуальная реабилитационная программа с учетом имеющихся неврологических нарушений, включающая в том числе ежедневные физиотерапевтические процедуры и речевую реабилитацию.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Повышенное внутричерепное давление и отёк головного мозга: отёк развивается в течение 24–48 часов от начала инсульта и обычно достигает пика на 3–5 сутки.

Отек головного мозга, сопровождающийся нарастанием масс-эффекта (у 20 % больных), является самой частой причиной ухудшения состояния больных и может приводить к смещению различных отделов мозга, вклинению его структур и летальному исходу. Лечение:

1) следует приподнять головной конец кровати на 20–30°;  

2) предотвращать развитие вторичных патологических состояний: лечение болевого синдрома, лечение положением, профилактика контрактур и артропатий и другие мероприятия;  

3) следует проводить профилактику гипоксемии и нормализацию температуры тела;

4) возможно неотложное проведение гипервентиляции (при условии хорошей перфузии головного мозга в силу риска вазоспазма) — снижение РаСО2 на 5–10 мм рт. ст. может способствовать снижению внутричерепного давления на 25–30 %;

5) фармакологическое лечение (эффективность не подтверждена) проводится только при наличии симптомов массивного отёка головного мозга — маннитол 0,25–0,5 г/кг массы тела в течение 20 мин в/в (можно повторять каждые 6 ч) или барбитурат короткого действия, например, тиопентал (имеет быстрый, но кратковременный эффект, может временно снизить внутричерепное давление перед декомпрессивным вмешательством, обязательно тщательное мониторирование артериального давления в связи с риском гипотензии);

6) оперативное лечение — при неэффективности консервативной терапии и угрожающем вклинении мозговых структур (при полушарном инсульте — декомпрессивная гемикраниэктомия, при инфаркте мозжечка — имплантация клапанной шунтирующей системы с желудочковым катетером).

2.

Спазм мозговых сосудов: чаще всего наблюдается на 4–14 день после субарахноидального кровоизлияния (вплоть до 70 % больных) и может стать причиной инфаркта мозга (спазмированные артерии имеют иную локализацию, чем аневризма, ставшая причиной субарахноидального кровоизлияния). Профилактическое лечение: нормоволемия, нормотермия, нормальная оксигенация крови, нимодипин 60 мг п/о через каждые 4 часа (необходимо начать как можно быстрее, не позже чем через 4 дня после кровоизлияния, продолжать около 3 недель).

3. Эпилептические припадки: обычно парциальные или парциальные вторично генерализированные (редко эпилептический статус), у ≈5 % больных, чаще всего в первые сутки после инсульта, могут повторяться. Для купирования (не профилактически) используют диазепам 10–20 мг в/в, лоразепам (4–8 мг) или фенитоин 18 мг/кг массы тела в виде в/в инфузии.

4. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: профилактика и лечение →разд. 2.33.1, разд. 2.33.2, разд. 2.33.3.

5. Инфекции:

1) мочевых путей (в среднем у 25 % больных в течение 2 месяцев после инсульта) — профилактика состоит в  гидратации  и избегании необоснованной катетеризации мочевого пузыря;

2) дыхательной системы (в среднем у 20 % больных в течение 1 месяца после инсульта) — наибольшее значение имеет профилактика аспирационной пневмонии, ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики. Антибиотики не используются с профилактической целью.

6. Недержание мочи и стула: следует обращать внимание на провоцирующие факторы (например, мочегонные ЛС).

7. Пролежни: необходимо предотвращать их появление.

8. Спастичность и болезненные судороги мышц: риск появления зависит от качества ухода за больным; приводят к ограничению физических возможностей, боли и образованию пролежней; используется физиотерапия, миорелаксанты и ботулотоксин.

9. Плечелопаточный болевой синдром: необходима защита плечевого пояса, используется физиотерапия, обезболивающие ЛС для купирования (следует избегать местных инъекций ГКС при отсутствии воспалительного процесса).

Может возникать «синдром болевого плеча» (обычно связанный с сублюксацией плечевого сустава) и повреждение мягких тканей: ношение фиксирующей повязки; следует научить больного (и его родственников), как подниматься с постели, чтобы не травмировать больное плечо, и как правильно поддерживать паретичную конечность. При развитии спастичности в мышцах объём движений в плече часто ограничен; борьба со спастичностью и восстановление правильного объёма движений требуют специальной тактики (не следует проводить занятия лечебной физкультурой, используя подвешенные над головой гирьки).

10. Падения: необходимо предотвращать.

11. Гипотрофия: необходимо соответствующие питание, показания к рутинному использованию пероральных пищевых добавок отсутствуют.

12. Депрессия (у ≈30 % пациентов в разных периодах после инсульта): может потребоваться лечение антидепрессантами.

13. Эмоциональные расстройства: патологический плач, эмоциональная лабильность; самостоятельно проходят со временем, иногда требуют психотерапии или фармакологического лечения (следует избегать седативных ЛС, которые снижают когнитивные функции и могут быть причиной падений).

ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Устранение факторов риска:

1) гипотензивная терапия — необходимо начать через несколько (в среднем 7) дней от начала инсульта или ТИА; пациенту с диагностированной и эффективно леченной до инсульта артериальной гипертензией либо ТИА продолжайте назначенное лечение; пациенту, нелеченному ранее по поводу артериальной гипертензии, начните гипотензивную терапию, если систолическое давление ≥140 мм рт. ст. или диастолическое давление ≥90 мм рт. ст. Оптимально применить ИАПФ (напр., периндоприл или рамиприла и диуретик, напр., индапамид), но выбор препаратов зависит от индивидуальных особенностей пациента.

2) эффективное лечение сахарного диабета и гиперхолестеринемии (статины);

3) прекращение курения табака;

4) регулярная физическая активность.

2.

Антикоагулянтное лечение: при повышенном риске кардиогенной эмболии (например, фибрилляция предсердий, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана, искусственный клапан в левых камерах сердца, сократительная дисфункция [например, аневризма левого желудочка]) показана длительная пероральная антикоагулянтная терапия (АВК [аценокумарол, варфарин], ингибитор тромбина [дабигатран] или ингибитор фактора Xa [ривароксабан, апиксабан, эдоксабан]), которую начинают через несколько дней от начала инсульта (ТИА — без промедления, лёгкая форма инсульта — через 3–5 дней от появления неврологических симптомов, инсульт средней степени тяжести — через 5–7 дней, тяжёлый инсульт — через 2 недели) и после исключения с помощью КТ генерализованного отёка мозга, а также вторичных геморрагических осложнений. Болезнь малых церебральных сосудов (церебральная микроангиопатия), несмотря на повышенный риск геморрагических осложнений (часто манифестирует микрокровоизлияниями или гиперинтенсивными изменениями белого вещества при нейровизуализации при МРТ), у большинства больных не является противопоказанием для применения пероральных антикоагулянтов. Если применение пероральных антикоагулянтов противопоказано, назначают антитромбоцитарные ЛС, однако эффективность данной терапии значительно более низкая. В случае инсульта некардиогенной этиологии АВК не показаны, исключение составляют значительно выраженный атеростеноз аорты, расслоение (диссекция) сонной артерии (НФГ, в последующем АВК в течение 6–12 мес.) и веретенообразная аневризма базилярной артерии. При отсутствии повышенного риска кардиогенной эмболии у больного с ишемическим инсультом или ТИА, не принимавшего антикоагулянтов по иным показаниям, следует использовать антитромбоцитарное ЛС п/о: АСК 75–300 мг/сут. или АСК 25 мг/сут + дипиридамол с пролонгированным действием 200 мг 2 × в день или (при непереносимости АСК) производные тиенопиридина (клопидогрел 75 мг 1 × в день или тиклопидин 250 мг 2 × в день). При инсульте некардиогенной этиологии АВК не показаны, за исключением случаев наличия больших атеросклеротических изменений в аорте, расслаивания сонной артерии (НФГ, далее АВК в течение 6–12 мес.) и веретеновидной аневризмы базилярной артерии. Больные после перенесенного инсульта, нуждающиеся в лечении АСК или антикоагулянтами, должны продолжать их приём во время проведения стоматологических процедур.   

3. Инвазивное лечение стеноза сонной артерии →разд. 2.28.

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.2.29.

Больница103.Ру
Добавить комментарий