Кома при стволовом инсульте прогноз

Кома после инсульта: почему возникает и какие шансы на выздоровление имеет больной?

Кома при стволовом инсульте прогноз

Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах.

Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов.

Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.

Почему пациент впадает в кому

Развитие комы расценивается как результат заболевания или патологического процесса, в основе которых лежат:

  • поражение ствола мозга и ретикулярной формации;
  • диффузные поражения коры головного мозга.

Без поддержки ретикулярной формации кора больших полушарий теряет активность, происходит глубокое торможение передачи нервных импульсов между нейронами, утрачивается координированная деятельность структур мозга. Головной мозг начинает работать в автономном режиме.

Нарушают работу мозга, приводя к развитию комы, следующие события:

  1. острые нарушения мозгового кровообращения, травмы, инфекции, эпилепсия;
  2. метаболические нарушения при эндокринной патологии, гормональном дисбалансе;
  3. интоксикации;
  4. недостаток кислорода и развитие гипоксии.

Работая в автономном режиме, головной мозг теряет контроль над организмом. Наступает потеря сознания и реакций на внешние и внутренние раздражители.

Какой может быть прогноз и шансы на выживание

Все зависит от стадии коматозного состояния. Также опасность повышается в том случае, если поражаются не клетки головного мозга, а стволовые структуры. В этом случае нужно корректировать не метаболизм мозга, а восстанавливать его после перенесенной травмы или опухоли.

  • При первой стадии комы человек приходит в себя за короткое время в 99% случаев. При этом организм также быстро восстанавливается.
  • При 2 и 3 стадии – вероятность выйти из комы и умереть в таком состоянии примерно одинакова. Выходят ли больные из такого состояния и сколько лежат в нём — зависит от ухода, лечения и здоровья пациента до комы.
  • Коматозное состояние 4 степени практически в 100% случаев заканчивается летальным исходом.

Последствия инсульта неоднозначны и для мужчин, и для женщин: для одних – это летальный исход или тяжелая инвалидность, для других – вполне обычная жизнь, с некоторыми изменениями привычек и занятий. Читайте статьи наших экспертов о том, сколько лежат в больнице и реанимации, почему возникает отек мозга и конечностей, болят или плохо ходят ноги, появляются судороги.

Особенности у пожилых

Что касается комы пожилых людей, то здесь стоит озвучить следующие данные: обычно пожилой пациент приходит в сознание на 7-9 дней глубокого сна. При этом особо затруднение вызывает дыхание – оно тяжелое, с хрипами.

Есть особенности и в том, как долго длится кома у пожилых людей: в среднем это 24 дня.

После этого срока глубокой комы шансы выжить и восстановиться для больного уменьшаются с каждым днем, то есть прогноз неблагоприятный (больше о том, какими бывают последствия инсульта для пожилых людей, можно узнать здесь).

Врачи рекомендуют своим пациентами проходить реабилитацию после комы в специальных санаторных учреждениях. Там соблюдаются все рекомендации доктора: умеренные физические нагрузки, правильное питание, а также регулярный полноценный отдых. Родным и близким больного нужно набраться терпения для того, чтобы помочь ему вернуться к прежней жизни.

Как определить кому

В состоянии комы у пациента отсутствует психическая деятельность и контакт с окружающим миром. Степень нарушения сознания достоверно определяют по шкале Глазго. Оценивается реакция на раздражители, открывание глаз и речевая функция.

Достоверно подтверждает кому оценка от 4 до 8 баллов. В течение первых суток степень комы по шкале Глазго служит прогностическим признаком выхода из этого состояния.

По статистике 80% больных с первоначальной оценкой в 7-8 баллов имеют шанс выйти из комы.

Признаки комы при инсульте определяются типом цереброваскулярного поражения. При геморрагическом инсульте кома проявляется:

  • внезапной потерей сознания;
  • багрово-красным цветом лица;
  • храпящим дыханием;
  • на стороне поражения парусит щека;
  • повышенным артериальным давлением и напряженным пульсом;
  • сужением и вялой реакцией зрачков на свет;
  • снижением мышечного тонуса;
  • наличием гемипареза или плегии.

Ишемические поражения головного мозга реже осложняются развитием коматозного состояния. Характерные симптомы в этом случае следующие:

  1. постепенное развитие угнетения сознания;
  2. яркая общемозговая симптоматика предшествует развитию комы;
  3. лицо бледное;
  4. дыхание может не меняться, иногда тахипноэ;
  5. пульс мягкий, возможна аритмия;
  6. рано отмечается повышение тонуса в парализованных конечностях.

Вовлечение в процесс участков мозга, в которых расположены центры жизнеобеспечения и ядра черепных нервов, часто осложняется комой.

Прогноз и последствия комы

Кома после инсульта является опасным состоянием, прогноз пациентов неутешительный и зависит от состояния пациента, степени и своевременной реакции врачей. К людям пожилого возраста сознание возвращается крайне редко.

Снижаются шансы на восстановление, если продолжительность коматоза превысила 14 дней. Самый благоприятный прогноз имеют больные при 1 степени, 2 стадия дает сомнительные результаты, при 3-4 степени человек из коматоза не выходит.

Если больному удается прийти в сознание, потребуется много времени на его восстановление.

Риск осложнений вырастает параллельно продолжительности нахождения человека в подобном состоянии. У пациента может развиться сердечная недостаточность, нарушения нервной системы, инфекции, появится пролежни. Результатом ИВЛ часто становится:

  • пневмония;
  • трахеобронхит;
  • стеноз.

Нередко формируются свищи на стенках пищевода, нарушаются функции ЖКТ, развивается почечная недостаточность, сепсис, нарушается кровообращение. Задержка мочи может стать причиной перитонита и разрыва мочевого пузыря.Симптомы сердечной недостаточности и нарушений нервной системы часто сохраняются продолжительное время после выведения из комы. Факторами смертельного риска считается:

  • повторный приступ инсульта любого типа;
  • превышение более 15мг/л креатина в крови;
  • полную потерю реакции на обращение и боль;
  • уже имеющиеся мозговые повреждения;
  • наличие подергиваний более 3 дней;
  • возраст больного старше 65 лет.

Если пациент окажется в больнице своевременно, у врачей появится возможность остановить коматозный процесс и снизить тяжесть возможных последствий.

Степени комы при инсульте

Кома при инсульте оценивается по глубине нарушения сознания. В основу систематизации положены клинические проявления, соответствующие каждой стадии. Разделение степеней комы помогает определиться с прогнозом заболевания.

Повреждения ишемического типа часто характеризуются наличием прекомы. Возможны сильная головная боль, головокружение, рвота, парестезии. При отсутствии должного внимания происходит дальнейшее угнетение сознания. При геморрагическом инсульте события развиваются без предвестников.

Источник: https://AptekaTamara.ru/bolezni/koma-pri-insulte-prognoz.html

Кома при инсульте: развитие, течение, прогнозы и выживаемость, помощь и терапия

Кома при стволовом инсульте прогноз

© А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Кома при инсульте (мозговая кома) — это состояние полного угнетения работы головного мозга по причине острого нарушения кровообращения в мозге с формированием гематомы, очага некроза и нарастанием отека нервной ткани. При коме отсутствует сознание, пациент не реагирует на внешние раздражители, отсутствуют рефлексы и чувствительность.

Кома — одно из самых загадочных состояний человека, точные механизмы которого до сих пор не разгаданы. Неизвестно, что именно чувствует человек в коме, слышит ли окружающих, воспринимает ли какую-либо информацию, но совершенно бесспорно, что чем дольше организм пребывает в таком состоянии, тем меньше шансов на благополучный исход.

Описаны единичные случаи выхода из комы людей, находившихся в ней годами, однако это — скорее исключение из правил.

Кома, возникшая при инсульте характеризует очень глубокую степень повреждения нервных структур.

Она более вероятна при кровоизлияниях (геморрагический инсульт), но может развиться не сразу, а спустя некоторое время, на протяжении которого нарастет отек головного мозга, который станет непосредственной причиной мозговой дисфункции.

Как правило, пациенты в состоянии комы при инсульте сохраняют способность к самостоятельному дыханию, сердце их бьется, обеспечивая адекватный кровоток в органах. Однако в случаях, когда очаг повреждения расположен в стволе мозга или близ жизненно важных нервных центров, дыхание и сердцебиение могут нарушаться, угрожая жизни больного.

Причины мозговой комы при инсульте — кровоизлияние (гематома) при геморрагическом инсульте или инфаркт (очаг некроза) при ишемическом инсульте в головном мозге, на фоне которых не просто выключается из работы пораженный участок мозга, но еще и нарастают дисциркуляторные, гипоксические и метаболические расстройства в мозге в целом. Крупная гематома, массивный отек мозга могут сопровождаться судорожным синдромом, который усугубляет состояние пациента и может способствовать быстрейшему наступлению комы.

Проявления комы при инсульте

В зависимости от выраженности угнетения функции центральной нервной системы различают несколько степеней мозговой комы:

  • Кома I степени — пациент заторможен, находится в состоянии ступора, контакт с ним затруднен, ответ на болевые и другие сильные стимулы замедлен, но все еще прослеживается, возможно выполнение простых действий (питье, например), реакция зрачков на свет есть, отмечается склонность к мышечному гипертонусу, возможно появление косоглазия, нистагма;
  • Кома II степени — пациент впадает в состояние сопора, контакт наладить уже невозможно, движения становятся хаотичными и спонтанными, реакция на болевые раздражители угнетена, зрачки практически не реагируют на свет, могут быть сужены, дыхание — патологическое со склонностью к гипервентиляции, мышечный тонус нарушен, возможны судороги, самопроизвольное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря;
  • Кома III — полное отсутствие сознания и ответа на болевые стимулы, потеря роговичных, глоточных рефлексов, зрачки сужены и не реагируют на свет, мышечная гипотония и гипорефлексия сухожилий, артериальная гипотензия, аритмичное дыхание, склонность к гипотермии;
  • Запредельная кома — отсутствие рефлексов, мышечная атония, зрачки расширены, температура тела снижена, артериальная гипотензия, невозможность самостоятельного дыхания.

Иногда перед наступлением собственно комы удается последить развитие прекоматозного состояния, когда сознание становится спутанным, пациент как бы оглушен, заторможен, сонлив либо наоборот возбужден, возможны бред и галлюцинации, но рефлексы не изменены.

Подозрения на мозговую кому после инсульта чаще возникают в случаях, когда ее признаки обнаруживаются у пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией и/или атеросклерозом сосудов мозга. Внезапное ухудшение состояния на фоне подъема давления или без оного с потерей сознания, нарушением рефлекторной активности и т. д. могут говорить о произошедшем инсульте.

Внешними признаками мозговой комы при инсульте могут быть:

  1. Отсутствие сознания и реакции на происходящее;
  2. Гиперемия кожи лица либо бледность;
  3. Рот слегка открыт, один из углов может свисать книзу, из ротовой полости стекает слюна;
  4. Сглаженность носогубной складки справа или слева в зависимости от локализации очага повреждения в мозге;
  5. Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель;
  6. Неконтролируемая дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При осмотре специалист обращает внимание на характер пульса и дыхания, выраженность рефлексов, тонус мышц, температуру тела. При мозговой коме пульс может быть нитевидным частым либо напряженным и замедленным, характерны параличи мышц с одной из сторон тела, тогда как на лице они наблюдаются с противоположной стороны, парализованные конечности отличает еще и мышечная гипотония.

Лицо пациента в состоянии комы при инсульте асимметрично из-за сглаженности носогубной складки на стороне поражения мозга, при этом уголок рта опускается книзу. Дыхание становится шумным, похожим на храп. Возможно повышение температуры тела, которое особенно заметно при повреждении стволовых структур, нарастании отека мозга.

Сердечные тоны при мозговой коме становятся глухими, у гипертоников отмечается акцент второго тона над аортой. Если очаг некроза в мозге связан с тромбоэмболией по причине пороков сердечных клапанов, воспалительных процессов на эндокарде, то аускультативная картина в сердце будет более разнообразна, а выслушиваемые шумы и акценты будут зависеть от изменений в сердце.

Кома при инсульте — крайне опасное осложнение, несущее непосредственную угрозу жизни пострадавшего, а шансы выжить и прогноз определяются объемом очага повреждения, калибром тромбированного или разорванного сосуда, локализацией инсульта, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии.

Гематома в продолговатом мозге может привести к почти мгновенной смерти, тогда как очаги инфарктов в полушариях даже в случае комы оставляют надежду на восстановление сознания и приемлемого уровня жизнедеятельности. Продолжительность комы после инсульта, как правило, не более месяца. За этот период либо удается вернуть пациента в сознание, либо он погибает.

Прогноз выживания при мозговой коме серьезен: смертность достигает 75%, но шансы на относительно благоприятный исход выше при ишемическом инсульте, нежели при кровоизлиянии. Чем моложе пациент, тем больше вероятность выхода из комы.

Постинсультная кома чревата и другими опасными осложнениями, в числе которых — отек мозга, застойная пневмония, фатальные виды аритмии.

Наиболее часто причиной смерти больных в коме после инсульта становится отек мозга в раннем периоде и несколько позже — гипостатическая пневмония из-за вынужденного обездвиживания, ослабления иммунитета, присоединения вторичной инфекции.

Аспирационные пневмонии могут возникнуть довольно быстро и рано из-за попадания содержимого желудка или полости рта в дыхательные пути.

Особенности лечения мозговой комы при инсульте

Лечение комы после инсульта проводится только квалифицированными специалистами и в отделениях интенсивной терапии, имеющих необходимое оборудование и медикаменты для устранения отека мозга, нарушений ритма сердца, дыхательных расстройств. В стационаре налаживается постоянное наблюдение и контроль жизненно важных функций, при необходимости проводится интубация трахеи для искусственной вентиляции легких, обеспечивается парентеральное питание.

Инсульт может наступить внезапно, при нахождении человека дома или в общественном месте, и хорошо, если в этот момент рядом окажутся люди, способные вызвать бригаду скорой помощи.

Транспортировка больного в коматозном состоянии должна быть максимально аккуратной, на носилках с несколько приподнятой головой.

Зубные протезы и другое содержимое полости рта должно быть извлечено во избежание блокады дыхательных путей.

При неустановленном диагнозе, а также в случае, если первую помощь оказывают родственники или случайные прохожие без специального образования, стоит избегать различных манипуляций с грелками, пузырями со льдом, лекарствами и т. д., поскольку неправильно оказанная первая помощь может значительно ухудшить состояние пострадавшего.

Медикаментозная терапия комы при инсульте включает применение диуретиков, противовоспалительных средств, антибиотиков, антигипоксантов, препаратов, улучшающих мозговой кровоток, антигипертензивных и других средств, помогающих нормализовать работу сердца, сосудов, органов дыхания и мозга.

При обширном инсульте, будь то кровоизлияние или инфаркт, очень быстро наступает не только глубокая кома, но и нарастает отек мозга, который представляет непосредственную угрозу для жизни. От того, будет ли он купирован, зависит дальнейшая судьба пациента. Лечение отека головного мозга включает:

  • немедленную госпитализацию в реанимационное отделение;
  • экстренную патогенетическую терапию диуретиками, антигипоксантами и т. д.;
  • этиотропное лечение, направленное на уменьшение очага некроза или гематомы в мозге;
  • симптоматическую терапию судорожного синдрома, инфекционных осложнений.

Пациент доставляется в стационар, где ему катетеризируют подключичную вену, в мочевой пузырь устанавливают катетер для отвода мочи и контроля суточного диуреза, через носовой ход вводят катетер в желудок для питания. Регулярно проводится анализ крови для определения уровня сахара, показателей электролитного обмена, контроля функции печени и почек.

Интенсивная терапия комы при инсульте подразумевает:

  1. Внутривенное введение глюкозы в виде 10-20%-ного раствора;
  2. Вдыхание увлажненного кислорода;
  3. Перевод на искусственную легочную вентиляцию при появлении патологического дыхания, судорогах;
  4. Введение гепарина, пентоксифиллина, актовегина для восстановления реологических параметров крови и улучшения микроциркуляции;
  5. Применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), пирацетама в качестве антигипоксических средств;
  6. Нормализацию кислотно-щелочного равновесия введением гидрокарбоната натрия, трисамина;
  7. При судорожном синдроме вводятся натрия оксибутират, диазепам, тиопентал-натрий;
  8. Применение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола при гипертермии.

Повышение температуры тела может быть признаком не только повреждения мозга, но и развития инфекционно-воспалительных осложнений (пневмония — наиболее часто). По этой причине назначается профилактическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Борьба с отеком головного мозга также включает применение осмотических диуретиков, глюкокортикостероидов. Пациенту вводятся внутривенно маннитол, реоглюман, сорбитол, фуросемид, дексаметазон под контролем диуреза и внутричерепного давления.

В некоторых случаях при инсульте пациента в сознании погружают в так называемую искусственную кому, смысл которой — в глубокой седации для защиты мозга от гипоксии, проведения искусственной легочной вентиляции, купирования судорог. По сути искусственная кома — это медикаментозный сон, при котором сознание угнетается, пропадает чувство боли.

Вводят в искусственную кому в условиях отделения интенсивной терапии путем применения седативных препаратов — натрия оксибутират, тиопентал-натрий и др. Некоторое замедление кровотока и обмена веществ в пораженном органе способствует уменьшению объема мозга и внутричерепного давления, за счет чего ликвидируются признаки отека и набухания вещества мозга.

Помимо медикаментозной терапии, немаловажное значение имеет и уход за пациентом, который вынужден постоянно находиться в постели без возможности активных движений. Пролежни — одно из наиболее частых последствий обездвиженности. Они появляются от нарушения микроциркуляции и сдавления мягких тканей между твердой поверхностью кровати и костями на крестце, в области лопаток, на пятках.

Профилактика и лечение пролежней включают:

  • тщательную гигиену кожных покровов, обработку кожи антисептиками, камфорным спиртом в местах возможных пролежней;
  • частую смену нательного и постельного белья, при этом важно избегать складок и наличия швов;
  • периодическую смену положения тела пациента в постели, поворачивания на бок, применение специальных матрацев, воздушных баллонов;
  • использование мазей, кремов, улучшающих заживление ран, применение физиотерапевтических методов лечения.

Уход за полостью рта включает обработку слизистой раствором борной кислоты, соды или обычной водой, очищение языка от налета и смазывание его глицерином для предупреждения сухости и трофических нарушений.

Учитывая, кто пациенты в состоянии мозговой комы при инсульте не способны контролировать процесс дефекации и мочеиспускания, персонал клиники должен следить, чтобы кожные покровы и постель при этом оставались чистыми. Регулярную смену белья и обработку кожи осуществляет младший медперсонал, а родственники могут позаботиться о наличии одноразовых подгузников для взрослых, которые облегчают процесс ухода.

Для профилактики запоров пациентам в состоянии комы проводятся очистительные клизмы с масляным или солевым гипертоническим растворами. Питание при коме возможно только путем парентерального введения питательных смесей через зонд.

Прогноз при мозговой коме зависит и от особенностей инсульта, и от того, как быстро и насколько качественно будет проведено лечение и профилактика осложнений, в частности — отека мозга. Чем продолжительнее пациент находится в состоянии комы, тем хуже его перспективы на будущее.

© 2012-2020 sosudinfo.ru

Источники

Вывести все публикации с меткой:

Источник: https://sosudinfo.ru/golova-i-mozg/koma-pri-insulte/

Больница103.Ру
Добавить комментарий