Методические рекомендации по реабилитации после инсульта

(PDF) РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ (методические рекомендации)

Методические рекомендации по реабилитации после инсульта

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ИМЕНИ П. Л. ШУПИКА

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ

(методические рекомендации)

Киев-2013

1

Учреждения разработчики:

Национальная медицинская академия последипломного образования имени

П. Л. Шупика, кафедра неврологии и рефлексотерапии

Рекомендовано Ученым Советом Национальной медицинской академии

последипломного образования имени П. Л. Шупика, как учебно-

методические рекомендации для врачей-слушателей факультетов

последипломного образования (протокол № 10 от 16.10.2013р.)

Авторы: Мурашко Н.К., Парникоза Т.П., Сулик Р.В., Кусткова А.С., Ингула

Н.И., Кравчук Н.А., Дзюба Е.Ю., Яворский В.В, Липко В.Й., Михайличенко

М.А.

В методических рекомендациях представлены современные сведения о

тактике ведения больных при инсульте. Приводятся современные

рекомендации по тактике ведения и назначения средств, влияющих на

развитие отдельных состояний и нозологий с учетом развития коморбидных

состояний.

Издание предназначено для неврологов, терапевтов, врачей общей

практики-семейной медицины.

Рецензенты:

д.мед.н., професор Черенько Т.М.

д.мед.н., професор Губенко В.П.

2

Введение_____________________________________________________4

Базисная терапия инсульта_____________________________________4

Требования к реабилитации_____________________________________6

Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации_________6

Лечебная физкультура при проведении реабилитации________________8

Логопедическая терапия при реабилитации_________________________9

Осложнения, возникающие при реабилитации______________________10

Приемлемость реабилитации при развитии коморбидных состояний__12

Список литературы____________________________________________15

3

ВВЕДЕНИЕ

При наличии оптимального инсультного отделения, включающего

возможность проведения тромболитической терапии, около 30% пациентов

полностью восстанавливаются после инсульта [1,2]. Задачей реабилитации

является возможность дать пациентам с ограниченными возможностями

достичь и подержать на оптимальном уровне физические,

интеллектуальные, психологические и/или социальные функции [3].

Особую роль в тактике ведения больных с инсультом играет базисная

терапия, которая включает основные терапевтические стратегии,

направленные на стабилизацию состояния тяжело больных пациентов и

коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление

неврологических функций. Базисная терапия включает поддержание

функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и

волемических нарушений, контроль уровня артериального давления,

профилактику и лечение таких состояний, как судорожные приступы,

венозные тромбозы, дисфагии, аспирационные пневмонии и другие

инфекционные осложнения, коррекция повышенного внутричерепного

давления.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ИНСУЛЬТА

Рекомендации

Рекомендуется проведение мониторинга неврологического

статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления,

температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с

сохраняющимся неврологическим дефицитом (Класс IV, GCP)

Рекомендуется подача кислорода в случае снижения

показателя сатурации кислородом ниже 95% (Класс IV, GCP)

4

Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и

электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с

расстройствами глотания (Класс IV, GCP)

Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения

водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV,

GCP)

Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в

острейшем периоде инсульта (Класс IV, GCP)

Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у

пациентов с высоким давлением при повторных измерениях (>220/120

мм.рт.ст.), с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты

или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, GCP)

Следует избегать резкого снижения артериального давления

(Класс II, уровень С)

Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком

артериальном давлении, возникшем вследствие гиповолемии, или,

явившимися причиной неврологического ухудшения в остром периоде

инсульта (Класс IV, GCP)

Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы (Класс IV, GCP)

При уровне гликемии>180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекомендуется

снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина (Класс

IV, GCP)

При гипогликемии37,5°C)

при помощи парацетамола и физического охлаждения (Класс III, уровень С)

5

Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется

у иммунокомпетентных пациентов (Класс II, уровень В)

ТРЕБОВАНИЯ К РЕАБИЛИТАЦИИ

Рекомендации

Для всех пациентов с инсультом рекомендуется

направление в инсультное отделение для получения координированной

мультидисциплинарной реабилитации (Класс I, уровень А)

Рекомендуется раннее начало реабилитации (Класс III,

уровень С)

Возможна ранняя выписка пациента из инсультного

отделения при стабильности медицинских показателей, в случае инсульта

легкой или средней степени тяжести, при условии дальнейшего

продолжения реабилитации мультидисциплинарной бригадой, в

амбулаторных условиях (Класс I, уровень А).

Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение

первого года поле выписки из больницы (Класс II, уровень А)

Рекомендуется увеличивать продолжительность и

интенсивность реабилитации (Класс II, уровень В).

НАЧАЛО, ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ

РЕАБИЛИТАЦИИ

Раннее начало реабилитации является ключевым компонентом в

отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [4],

однако нет согласованности в определении «ранней терапии».

Исследования, сравнивающие раннее и позднее начало реабилитации

показали улучшение прогноза, если терапия начата в пределах 20-30 дней от

начала развития инсульта [5, 6]. Множественные непосредственные

осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование

6

контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с

недостаточной подвижностью [7] и, соответственно, мобилизация

является фундаментальным компонентом ранней реабилитации.

Рекомендации:

 Рекомендуются лечебная физкультура, однако оптимальный

способ терапии не ясен (Класс I, уровень А)

Хотя рекомендуется оценка коммуникативного дефекта, нет

убедительных данных для рекомендации специфического

лечения (Класс III , GCP)

Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и

людей, ухаживающих за ними, но доказательная база не

подтверждает использование службы связи, касающейся

инсульта для всех пациентов (Класс II, уровень В)

Реабилитация показана для всех пациентов с инсультом, но

доказательная база недостаточна по выбору методов

подходящей терапии для самых тяжелых пациентов (Класс II,

уровень В)

Хотя оценка когнитивных нарушений желательна, нет

достаточных данных для рекомендации специфического лечения

(Класс I, уровень А).

Рекомендуется наблюдение пациентов для выявления

депрессии в течение нахождения в стационаре и после выписки

(Класс I, уровень В)

Медикаментозная и немедикаментозная терапия

рекомендуются для улучшения настроения (Класс I, уровень А)

Лекарственная терапия может использоваться для лечения

постинсультной эмоциональной лабильности (Класс I, уровень

В)

7

У некоторых пациентов для лечения постинсультных

невропатических болей показано применение трициклических

антидепрессантов (Класс III, уровень В).

В состав мультидисциплинарной бригады по проведению

реабилитации входит врач-специалист инсультного блока, медсестринский

штат, врач ЛФК, логопед.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

РЕАБИЛИТАЦИИ

Оптимальные методики лечебной физкультуры для

постинсультной реабилитации неясны [8, 9], но существуют некоторые

доказательства в поддержку специфических воздействий. Некоторые

исследования показали, что сила в пораженных конечностях может быть

улучшена при использовании дозозависимых методик, без повышения

уровня спастичности [10].

Функциональная электростимуляция может повышать мышечную

силу, а ее эффективность в клиническом исходе достоверно не доказана,

поэтому необходим более глубокий анализ состояния больного для решения

вопроса об использовании этой методики.

Эффективности тренировок с использованием тредмила для

улучшения ходьбы достоверно не доказана [11]. Электромеханический

тренинг в комбинации с физическими упражнениями может быть более

эффективным, чем просто лечебная физкультура [12]. Имеются

недостаточные данные для широкого внедрения данного аппарата и

сопутствующего оборудования в проведении реабилитационных

мероприятий у пациентов с инсультом [13].

Кардиоваскулярная тренировка может отрицательно влиять на

течение восстановительного периода инсульта. Физическая

нестабильность ухудшает активную реабилитацию и является предиктором

риска для дальнейшего исхода [14]. Мета-анализ показал, что аэробная

8

нагрузка может улучшать способность к тренировкам у лиц с легким или

средней тяжести постинсультным дефицитом [14].

Принудительно индуцированная двигательная терапия включает

упражнения, направленные на паретическую конечность с ограничением

подвижности здоровой конечности. Исследование EXITE выявило

позитивные результаты данного метода через 3-9 месяцев после инсульта у

группы со стабильными показателями, с сохранением позитивных

результатов для руки в течении 1 года [15].

ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Логопедическая терапия может оптимизировать безопасность

глотания, способствовать восстановлению навыков коммуникации у

пациентов с инсультом. В исследованиях с правильной логопедической

терапией дисфагии было показано отсутствие разницы по сравнению с

обычным лечением [16]. Исследование, сравнивавшее простые письменные

инструкции по коррекции афазии и дизартрии, не выявило достоверных

Источник: https://www.researchgate.net/publication/313793865_REABILITACIA_BOLNYH_S_INSULTOM_metodiceskie_rekomendacii

Реабилитация после инсульта: новые клинические рекомендации

Методические рекомендации по реабилитации после инсульта

Постинсультная реабилитация – совокупность мер и методов, нацеленных на продолжение лечения, начатого в остром периоде, и способствующих устранению или компенсированию повреждений после инсульта.

В последние годы появилось достаточно данных, подтвержденных серьезными исследованиями, ставших причиной отхода специалистов от разработанной ранее GRADE-концепции (модели преемственной помощи) и других рекомендуемых принципов2 в пользу новых, делающих ставку на грамотную организацию инсультного отделения, которая позволяет снижать смертность и инвалидизацию именно за счет того, что в таком отделении проводятся не только диагностика и терапия, но и всесторонние реабилитационные мероприятия.

Акцентируют внимание врачей на острую необходимость постинсультной реабилитации и последние международные рекомендательные документы – Rehabilitation 2030 (ВОЗ), Report on Stroke in Europe (Европейского альянса по инсульту). Еще один документ ВОЗ (Global Stroke Bill of Rights) представляет реабилитацию и социальную реинтеграцию как основное право пациента после инсульта.3

Новые отношения к ведению пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, отражают последние (2018 г.) Рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association) по раннему уходу за пациентами с острым ишемическим инсультом.4

Интересным и значимым событием стал и выход в 2018 году Австрийского руководства (Клинические рекомендации по реабилитации после инсульта).

5 Согласно этому документу, цель реабилитации – «начать общие и специфические методы лечения как можно раньше, сразу после терапии в реанимации, чтобы помочь пациенту быстрее вернуться к прежней жизни или заново адаптироваться к окружающему пространству, социальной среде».

Сегодня становится все более очевидным, что реабилитация должна начинаться в первые 24–48 часов от развития инсульта, проводиться в отделении неотложной терапии и основываться на индивидуальном подходе, комплексной оценке, обоснованности выбора диагностических, лечебных методов.

Основная регламентация реабилитационных мероприятий сегодня связана с Международной классификацией функционирования, жизнедеятельности и здоровья (МФК). Реабилитационные активности различаются по уровню (структурный, функциональный), по целям, видам и степени активности пациента.

Мероприятия должны быть релевантными состоянию больного (уровень доказательности A), легко измеряться и подстраиваться под пациента, иметь достаточный мотивационный компонент.

И конечно же она требует наличия мультидисциплинарной команды, в которую, помимо невролога и физиотерапевта, должны войти логопед, психолог, эрготерапевт, социальный работник, другие специалисты.

Важный аспект реабилитации – физическая активность.

В постинсультном периоде она снижает инвалидизацию, повышает кардиореспираторную толерантность к ходьбе, улучшает когнитивные функции и настроение, повышает работоспособность, а также влияет на другие аспекты, связанные с инсультом (уровень В).

Комплексы физических упражнений должны разрабатываться для всех перенесших инсульт пациентов (кто способен их выполнять) вместе с программами по кардиореабилитации. Пациентам также должны предлагаться способы логопедической коррекции и когнитивные тренинги.

Хорошие результаты дают различные виды реабилитации в поликлинике, дневном стационаре или на дому в течение первого года после выписки больного из клиники. Далеко не последнее место занимает здесь и активное вовлечение в реабилитационный процесс родственников, близких для больного людей.

Эти основополагающие принципы позволяют снижать степень инвалидизации, повышать качество жизни пациентов и помогают более быстрой адаптации – и личной, и бытовой, и социальной, и профессиональной.6

Важную роль в этом подходе играет также медикаментозная нейрореабилитация, выстроенная на принципах доказательной медицины. Последние годы дали достаточно доказательств того, что защита нейрососудистой структуры от ишемического повреждения имеет первостепенное значение.

Появилась и возможность применения современных репаративных лекарственных средств (терапия стволовыми клетками, моноклональными антителами). К этой группе относятся и экстракты из биологических тканей животных, другие ускорители восстановления.

7 Новые возможности сегодня позволяют изучать патофизиологические процессы на молекулярном уровне, а это означает, что необходимо переоценить те исследования эффективности существующих нейропротекторов, которые были проведены с менее высокой степенью точности.7

Серьезного внимания требует и поздняя реабилитация после инсульта (после года). Стойкое нарушение жизнедеятельности организма ведет к дальнейшему ухудшению и сопутствующим дисфункциям. Спастичность, болевой синдром, парестезии, изменения температурной чувствительности часто развиваются только на этапе хронизации.

Целевые физические тренировки для верхних конечностей пациентов, для развития равновесия и ходьбы оказывали положительный эффект даже спустя год (и более) после инсульта.8 Важно отметить и значение профессиональной реабилитации, которая для работающих пациентов – необходимый фактор для возвращения к полноценной жизни.

 

Перед началом реабилитации в течение первых 48 часов должна проводиться терапевтическая оценка.

Оцениваются конкретные функциональные ограничения каждого пациента по отдельным системам организма и их функциональному состоянию, по уровню активности больного, его взаимодействию с социальной средой.

9 После этого определяется набор соответствующих инструментов для достижения поставленных целей реабилитации (уровень B). 

Медикаментозная терапия и нейровосстановление

С точки зрения экспертов, готовящих Австрийское руководство по реабилитации после инсульта,5 как и многих их зарубежных коллег, сегодня необходимо серьезное внимание обращать на такие понятия, как нейрорепарация, нейропластичность и нейровосстановление.

Сам механизм развития заболевания ставит перед врачами важнейшую задачу – максимально раннее предотвращение смерти нейронов (нейропротекция) и затем реорганизацию нейрональных сетей, таким образом, обеспечивая преемственность между нейропротекцией и нейровосстановлением.

Медикаментозная терапия объективно способна ускорять нейровосстановление (нейропротективную терапию, цитопротекцию, метаболическую защиту мозга). Этот процесс сложен и разнообразен, отражает многогранность механизмов ишемического повреждения ткани мозга.

10 Основные ее направления – антиоксидантная терапия, торможение местной воспалительной реакции (антагонисты провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии), улучшение трофического обеспечения мозга (нейротрофины), нейроиммуномодуляция (нейропептиды), регуляция рецепторных структур (ганглиозиды).

11 Сегодня есть данные о положительном влиянии леводопы,12 специфических пептидных комплексов (Церебролизина).13–15

Действие последнего препарата стоит рассмотреть подробнее. В прошлом году он был включен в стандарты реабилитационных мероприятий после инсульта в Австрии.5

Институт инсульта Австрии признал возможности нейротрофической поддержки в реабилитации пациентов после инсульта. Клинические рекомендации по реабилитации содержат единственный нейротрофический препарат – Церебролизин (ЭВЕР Фарма Йена ГмбХ) (с уровнем доказательности II,B)5.

Особенность препарата, по мнению специалистов, заключается в том, что механизм его действия не ограничивается только нейропротекцией, его основное действие – модуляция эндогенного восстановления головного мозга после повреждения.

Как известно, естественная защитная реакция мозга в первые минуты ишемии – синтез нейротрофических факторов (и рецепторов к ним). Именно их высокий уровень обеспечивает регресс неврологического дефицита даже при сохранении вызвавшего его морфологического дефекта.

Нейротрофическими и ростовыми свойствами обладают эндогенные низкомолекулярные нейрополипептиды, избирательно действующие на центральные холинергические нейроны, демонстрирующие нейропротективные, репаративные и пролиферативные эффекты.

Они свободно преодолевают ГЭБ, их физиологическая активность во много раз выше, чем непептидных соединений.

При этом они (в зависимости от места высвобождения) могут осуществлять разнообразные функции: медиаторную, модулятора реактивности определенных групп нейронов, регулятора тканевого метаболизма и многие другие.16

Нейротрофической активностью в полной мере обладает комплекс специфических пептидов – Церебролизин®. В его составе уникальное сочетание 24 нейропептидов и 17 L-аминокислот.

Исследователи установили специфические трофическую и модуляторную функции каждого из этих компонентов,17 объясняющие способность препарата повышать выживаемость клеток мозга в условиях прекращения их нейротрофической поддержки со стороны клеток-мишеней, недостаточности кислорода и глюкозы (на уровне клеток – предотвращение повреждения дендритов).16,18

За более чем 60-летнюю историю (зарегистрирован в 1954 г.

в Австрии) препарат участвовал в огромном числе клинических исследований, став единственным ноотропным пептидергическим препаратом с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной таковой у естественных факторов роста нервов, но проявляющейся в условиях периферического введения.

20 Большие и ограниченные, международные и отечественные исследования многократно доказывали его безопасность и эффективность при ишемическом инсульте как в острую стадию, так и в период реабилитации (а также при хронической нейродегенеративной и церебральной патологии).13-15, 17-26

И исследования продолжаются, в прошлом году профессором Натаном Борнштейном и его коллегами26 были опубликованы результаты большого метаанализа.

Под их пристальное внимание попало 9 клинических исследований (по дизайну все: проспективные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые) с оценкой эффективности этого ноотропного препарата в отношении улучшения общего неврологического состояния пациентов на ранних этапах после перенесенного инсульта (препарат в дозе 30–50 мл/1 раз в сутки в течение 10–21 дня).

В резюме проведенного метаанализа отмечены:

  • Величина эффекта (непараметрический критерий MW) при проведении оценки с помощью шкалы тяжести инсульта NIHSS на 30 день (или 21) при обобщении результатов 9 РКИ указывала на большую эффективность данного препарата по сравнению с плацебо (MW 0,60; P < 0,0001; N = 1879).
  • Наиболее выраженные эффекты были отмечены в исследованиях с исходной высокой степенью тяжести инсульта – по шкале NIHSS: MW = 0,64; P = 0,0001.
  • Совокупное NNT для клинически значимых изменений при проведении ранней оценки по шкале NIHSS составляло 7,7 (95% ДИ: 5,2–15,0).
  • В предварительно запланированном развернутом ранговом анализе оценки по шкале mRS на 90-й день у пациентов с заболеванием умеренной и тяжелой степени был получен MW 0,61, свидетельствующий о статистически значимой большей эффективности препарата (95% ДИ 0,52-0,69; P = 0,0118; N = 314; процедура обобщения Вэй-Лачин [MERT]).
  • Во всех анализах чувствительности подтверждены результаты анализа первой линии.
  • В плане безопасности данный препарат был сопоставим с плацебо при наличии тенденции к уменьшению смертности (ОР 0,83). В целом препарат демонстрирует благоприятное соотношение «польза-риск». 

Таким образом, предлагаемые в настоящее время основополагающие принципы и ранней, и отсроченной во времени реабилитации позволяют заметно снижать степень инвалидизации, повышать качество последующей жизни пациентов, способствовать более быстрому возвращению пациента к личной, бытовой, социальной и профессиональной активности.

Важную роль в развитии этого подхода играет и современная медикаментозная нейрореабилитация, выстроенная на принципах доказательной медицины.

При этом, как подчеркивают эксперты, успешность всех реабилитационных методик обеспечивается комплексным подходом, с учетом индивидуальных физических, эмоциональных, двигательных и когнитивных возможностей постинсультного пациента. 

Ключевые слова: инсульт, реабилитация после инсульта, австрийские рекомендации по реабилитации больных после инсульта, нейропептиды, нейропротекция.

Литература  

Источник: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Reabilitaciya-posle-insulta-novye-klinicheskie-rekomendacii.html

Больница103.Ру
Добавить комментарий