Мультидисциплинарный подход в реабилитации инсульта

Опыт применения мультидисциплинарного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт

Альжева Наталья Сергеевна заместитель главного врача по медицинской части

Дьячков Андрей Владимирович

заведующий неврологическим отделением для больных ОНМК

Альжева Ольга Владимировна

медицинский психолог неврологического отделения для больных ОНМК

E-mail: andrey-KAN4@yandex.ru

В последние десятилетия отмечается увеличение числа заболеваний церебральным инсультом, что делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию постинсультных больных.

В первичном сосудистом отделении № 2 Канашского межтерриториального медицинского центра ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт, направлена на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, профессиональных навыков пациентов, возвращение их в общество и осуществляется мультидисциплинарным методом.

Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, прошедших подготовку по вопросам организации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий данной категории пациентов, включает врача-невролога, врача ЛФК, физиотерапевта, медицинского психолога, логопеда. Членами полипрофессиональной бригады являются также палатные медицинские сестры, медицинские сестры по физиотерапии, медицинские сестры по массажу, инструктор по трудотерапии.

В своей работе бригада использует биологические методы лечения в сочетании с лечебной физической культурой и массажем, элементами спорта, мануальной терапии, методами психологической и нейропсихологической коррекции, методами коррекции речи и глотания, трудотерапией.

Координатором деятельности бригады является врач-невролог, который проводит биологическую терапию, отбирает пациентов, нуждающихся в бригадном ведении, утверждает индивидуальную программу реабилитации, контролирует проведение реабилитационных мероприятий, ведение медицинской документации, проводит оценку качества и эффективности проведенной работы.

Врач ЛФК разрабатывает индивидуальный комплекс лечебной гимнастики и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения пациента в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, совместно с инструктором обучает больного и его родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений.

Логопедом проводится логопедическое исследование, определяются нарушения речевых и других, связанных с речью, функций, составляется и реализуется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий.

Медицинским психологом на всех этапах проводится психодиагностическая, психокоррекционная работа с пациентом и его семьей.

Целью психодиагностики является выявление когнитивных нарушений, которые включают дефицит внимания и способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость.

Также одним из серьезных осложнений в процессе восстановительного лечения являются тревожные, депрессивные, ипохондрические, фобические реакции на болезнь, которые нередко в значительной мере затрудняют активное включение больного в процесс лечения.

В связи с этим, большое значение имеет когнитивная психостимуляция и психологическая коррекция, направленная на формирование активной направленности личности пациента на преодоление последствий болезни.

Палатные медицинские сестры, медицинские сестры по массажу, медицинские сестры по физиотерапии, инструктор по трудотерапии проводят реабилитационные мероприятия в рамках своей компетенции.

Заседания бригады, совместные обходы специалистов проводятся еженедельно, по результатам которых проводится корректировка индивидуальной программы реабилитации с целью достижения максимально положительных результатов в восстановлении функциональных возможностей пациентов.

Оценка функционального состояния пациентов проводится при поступлении, в процессе лечения и при выписке из стационара с использованием методик: «Модифицированная шкала Рэнкин», «Индекс мобильности Ривермид», «Шкала Бартель».

По результатам анализа деятельности мультидисциплинарной бригады, за период с 2012 года по 2014 год было пролечено 2374 пациента (2012 год — 755, 2013 год — 780, 2014 год — 839) с острым нарушением мозгового кровообращения, из них с транзиторными ишемическими атаками — 284 пациента.

Оценка качества и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий демонстрирует результаты: по модифицированной шкале Рэнкин: улучшение степени выраженности симптомов: «двигательные нарушения», «потребность в постоянной помощи сиделки», «неспособность ходить без помощи ассистента», «неспособность участвовать в повседневной жизни», «неспособность полностью обслуживать себя», «прикованность к постели»; по шкале «Индекс Бартель»: улучшение функциональных возможностей: «прием пищи», «прием ванны», «личная гигиена», «одевание», «дефекация», «мочеиспускание», «пользование туалетом», «пересаживание», «передвижение по ровной поверхности», «передвижение по лестнице»; по шкале «Индекс мобильности Ривермид»: улучшение навыков: «повороты в кровати», «переход из положения лежа в положение сидя», «удержание равновесия в положении сидя», «переход из положения сидя в положение стоя», «стояние без поддержки», «перемещение», «ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо», «подъем по лестнице», «ходьба за пределами квартиры по ровной поверхности», «ходьба по комнате без применения вспомогательных средств», «поднятие предметов с пола», «ходьба за пределами квартиры по неровной поверхности», «подъем и спуск на 4 ступени», «бег» (см. табл.1, табл. 2, табл. 3).

Таблица 1

Динамика функционального состояния пациентов

по «Модифицированной шкале Рэнкин»

Таблица 2

Динамика функционального состояния пациентов

по шкале «Индекс мобильности Ривермид»

Таблица 3

Динамика функционального состояния пациентов

по «Шкале Бартелл»

Число пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, независимых в повседневной жизни, к концу стационарного лечения составило: в 2012 году — 349 человек (68%), в 2013 году — 334 человека (62,8%), в 2014 году — 371 человек (61%).

Полученные результаты свидетельствуют о положительной динамике в функциональном состоянии пациентов и, как следствие, об эффективности применения мультидисциплинарного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт.

https://www.youtube.com/watch?v=bdSvWkb_3jI

Таким образом, мультидисциплинарный принцип реабилитации постинсультных больных благоприятно влияет как на степень восстановления различных функций пациентов, так и на их социальную, профессиональную, бытовую адаптацию и повседневную жизненную активность.

Источник: http://journalpro.ru/articles/opyt-primeneniya-multidistsiplinarnogo-podkhoda-v-ranney-reabilitatsii-bolnykh-perenesshikh-insult/

Мультидисциплинарный подход в реабилитации инсульта

Успех восстановительного лечения нарушенных функций у больных в остром периоде инсульта зависит от правильной организации самого реабилитационного процесса. К сожалению, термин «реабилитация» многие врачи понимают как синоним физической терапии, включающей лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию.

Направляя больного к одному или нескольким специалистам, врач считает, что он организовал «реабилитацию». Однако эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов.

Региональное бюро Всесоюзной организации здравоохранения по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, которая основана на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.

Рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов снижает смертность и инвалидизацию пациентов до 30% (Камаева О. В., Монро П., 2003).

Для эффективной работы палат или блоков ранней реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническим обеспечением, а также изменение отношения общества и медицинского персонала к возможности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, которые работают как единая команда (бригада) с четко согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход к реализации задач реабилитации.

В состав бригады, как правило, входят: невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры.

Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога.

С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог,прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Кинезитерапевтомобычно является врач лечебной физкультуры или спортивной медицины. В задачу врача входит детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам.

Инструктор-методист лечебной физкультуры – специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входит методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больными.

Физиотерапевт– специалист по использованию лечебных физических факторов (естественные и преформированные физические факторы) с целью реорганизации и восстановления функций нервной системы больного.

Врач-эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации больного.

Задача эрготерапевта – адаптация пациента к его повседневной деятельности, достижение максимальной независимости в самообслуживании с учетом функциональных возможностей больного.

Уже на стационарном этапе необходимо обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой и т.д.

следует подчеркнуть, что очень важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к самостоятельности, к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем, может сказаться как на степени восстановления функций, так и на поведении пациента, способствуя формированию психологии инвалида, что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи.

К вопросам эрготерапии относятся:

— оценка прикладных функциональных возможностей больного в конкретной обстановке;

— анализ зрительно-пространственных нарушений;

— восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.);

— разработка мелкой моторики руки;

— подбор специальной инвалидной техники.

Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и разработки мелкой моторики руки. Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают реабилитационные сестры.

Медицинская сестра,специально обученная приемам реабилитации, также является членом мультидисциплинарной бригады. Ей отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку они наиболее полно вовлечена в процесс ведения больного.

Реабилитационная медицинская сестра является основной опорой не только врача-невролога, выполняя его назначения, но и эрготерапевта и кинезитерапевта, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня – питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание.

В функции медицинской сестры также входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного. Подобный объем работы может быть качественно выполнен, если на одну медицинскую сестру приходится 3-4 пациента.

Логопедобеспечивает задачи оценки и коррекции речевых расстройств и других высших психических функций, а также расстройства функции глотания.

Для выявления и лечения различных психопатологических расстройств у больного с инсультом, таких как депрессии, изменения психики по праволушарному типу, нарушения сна, интеллектуально-мнестических расстройств, в состав мультидисциплинарной бригады целесообразно привлекать психиатра.

По данным европейских клинических исследований, у 40-60% больных в течение первого года после инсульта выявляется постинсультная депрессия и у 25-30% больных – деменция разной степени выраженности.

При этом показано, что наличие и выраженность депрессии непосредственно связаны с успехом реабилитационного решения. Однако часто постинсультной депрессии не уделяется должного внимания в схеме лечения больных.

По некоторым данным, только у 10% больных это состояние диагностируется и им назначается соответствующая коррекция.

Психологоценивает установку больного на восстановление и участие в реабилитационном лечении, учитывает особенности его психологического и социального статуса.

Психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к ограничению трудоспособности.

Не менее важная задача психолога – работа с родственниками и ухаживающими за больными лицами для создания благоприятной реабилитационной среды.

Источник: https://tepcontrol.ru/multidistsiplinarnyy-podhod-v-reabilitatsii-insulta/

Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационного лечения больных с инсультом

Успех восстановительного лечения нарушенных функций у больных в остром периоде инсульта зависит от правильной организации самого реабилитационного процесса. К сожалению, термин «реабилитация» многие врачи понимают как синоним физической терапии, включающей лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию.

Направляя больного к одному или нескольким специалистам, врач считает, что он организовал «реабилитацию». Однако эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов.

Региональное бюро Всесоюзной организации здравоохранения по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, которая основана на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.

Рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов снижает смертность и инвалидизацию пациентов до 30% (Камаева О. В., Монро П., 2003).

Для эффективной работы палат или блоков ранней реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническим обеспечением, а также изменение отношения общества и медицинского персонала к возможности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, которые работают как единая команда (бригада) с четко согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход к реализации задач реабилитации.

В состав бригады, как правило, входят: невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры.

Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога.

С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог,прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Кинезитерапевтомобычно является врач лечебной физкультуры или спортивной медицины. В задачу врача входит детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам.

Инструктор-методист лечебной физкультуры – специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входит методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больными.

Физиотерапевт– специалист по использованию лечебных физических факторов (естественные и преформированные физические факторы) с целью реорганизации и восстановления функций нервной системы больного.

Врач-эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации больного.

Задача эрготерапевта – адаптация пациента к его повседневной деятельности, достижение максимальной независимости в самообслуживании с учетом функциональных возможностей больного.

Уже на стационарном этапе необходимо обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой и т.д.

следует подчеркнуть, что очень важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к самостоятельности, к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем, может сказаться как на степени восстановления функций, так и на поведении пациента, способствуя формированию психологии инвалида, что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи.

К вопросам эрготерапии относятся:

– оценка прикладных функциональных возможностей больного в конкретной обстановке;

– анализ зрительно-пространственных нарушений;

– восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.);

– разработка мелкой моторики руки;

– подбор специальной инвалидной техники.

Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и разработки мелкой моторики руки. Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают реабилитационные сестры.

Медицинская сестра,специально обученная приемам реабилитации, также является членом мультидисциплинарной бригады. Ей отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку они наиболее полно вовлечена в процесс ведения больного.

Реабилитационная медицинская сестра является основной опорой не только врача-невролога, выполняя его назначения, но и эрготерапевта и кинезитерапевта, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня – питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание.

В функции медицинской сестры также входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного. Подобный объем работы может быть качественно выполнен, если на одну медицинскую сестру приходится 3-4 пациента.

Логопедобеспечивает задачи оценки и коррекции речевых расстройств и других высших психических функций, а также расстройства функции глотания.

Для выявления и лечения различных психопатологических расстройств у больного с инсультом, таких как депрессии, изменения психики по праволушарному типу, нарушения сна, интеллектуально-мнестических расстройств, в состав мультидисциплинарной бригады целесообразно привлекать психиатра.

По данным европейских клинических исследований, у 40-60% больных в течение первого года после инсульта выявляется постинсультная депрессия и у 25-30% больных – деменция разной степени выраженности.

При этом показано, что наличие и выраженность депрессии непосредственно связаны с успехом реабилитационного решения. Однако часто постинсультной депрессии не уделяется должного внимания в схеме лечения больных.

По некоторым данным, только у 10% больных это состояние диагностируется и им назначается соответствующая коррекция.

Психологоценивает установку больного на восстановление и участие в реабилитационном лечении, учитывает особенности его психологического и социального статуса.

Психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к ограничению трудоспособности.

Не менее важная задача психолога – работа с родственниками и ухаживающими за больными лицами для создания благоприятной реабилитационной среды.

В реабилитации и лечении больных участвуют также специалисты из других подразделений больницы:кардиолог, офтальмолог, массажисты, физиотерапевт, иглорефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, специалист по двигательному тренингу с использованием системы биологической обратной связи.

Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов необходимо проведение не менее 1 раза в неделю совместных обходов больных всей мультидисциплинарной бригады с последующим обсуждением каждого пациента и выработкой единой программы восстановительного лечения.

Членами мультидисциплинарной бригады совместно определяются все аспекты ведения больного:

– исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций;

– формулировка реабилитационного диагноза;

– составление плана основных реабилитационных мероприятий;

– анализ проблемы каждого больного (индивидуально);

– выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных, так и долгосрочных);

– оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике;

– осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады.

Перед выпиской пациента из стационара мультидисциплинарной бригадой совместно оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и составляются рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.

В России мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи больным с инсультом начал применяться в Москве (в неврологической клинике кафедры фундаментальной и клинической клинике РГМУ) и Санкт-Петербурге (в неврологической клинике Санкт-Петербургского ГМУ им. академика И. П. Павлова). Результатом этого явилось существенное уменьшение инвалидизации больных (Сорокоумов В. А., 2002; Илюхина А. Ю., 2002).

Источник: https://poisk-ru.ru/s57846t9.html