Неглект синдром при инсульте

Синдром неглекта (гемиигнорирования, геминевнимания) при инсульте

Неглект синдром при инсульте
insultu-net.ru

Синдром неглекта или синдром гемиигнорирования- клинический синдром в неврологии, когда пациент не воспринимает любые внешние раздражители со стороны тела, противоположной пораженному полушарию мозга. Наблюдается одностороннее пространственное игнорирование или агнозия.

Причина кроется в наличии патологического очага коры головного мозга теменной или теменно- затылочной долей какого-либо полушария. В этой зоне находится центр восприятия и анализа внешних раздражителей — любых (под раздражителями понимаются тактильные, зрительные, слуховые и т.д).  Гибель этого участка коры может быть вызвана самыми разными причинами, вот некоторые из них:

Гибель нейронов этой зоны приводит к игнорированию пациентом всего, что находится в поле восприятия противоположной пораженному полушарию стороны тела.

То есть, при локализации такого очага в коре правой теменной доли, больной не воспринимает все, что происходит по левую сторону и наоборот.

Игнорирование раздражителей и воздействий в какой- либо половине пространства восприятия называется гемиигнорирование. Приставка «геми» и означает половину.

Также он не осознает сам факт такого нарушения у него, как и нахождение конечностей на пораженной стороне тела. Пациент не понимает, что у него не двигается левая сторона тела, как и игнорирует её наличие, в принципе.

[tip]В большинстве случаев, синдром неглекта возникает при поражении правого полушария, хотя, встречается и в левом, но реже.[/tip]

При наличии такого неврологического нарушения, зрение, слух и речь у него могут быть полностью сохранными. Что еще будет игнорироваться? Например: есть патологический очаг в коре теменной доли справа. Любые прикосновения к коже в левой половине тела, звуки, доносящиеся слева от него, яркий свет слева и т. д.

Диагностика. Тест Альберта

Каждый из перечисленных ниже проявлений будет говорить о наличии синдрома неглекта:

  • Отсутствие ответного действия на раздражающий в какой-либо стороне от больного фактор.
  • Анозогнозия- отрицание каких- либо нарушений в пораженной половине тела (при их наличии).
  • Отрицание принадлежности конечностей телу на игнорируемой стороне.
  • Аллоэстезия- ощущение раздражителей на противоположной от раздражения половине.
  • Тактильное угасание- восприятие только с одной стороны двухсторонних прикосновений.
  • Зрительное угасание- неспособность реагировать на зрительные раздражители в обоих половинах пространства восприятия. При этом больной может поворачивать голову в здоровую сторону, как одно из проявлений насильственных движений при синдроме геминевнимания.

Оценить степень гемиигнорирования пространства можно с помощью теста Альберта. Пациенту предлагается перечеркнуть все разнонаправленные отрезки прямых линий, которые он видит на чистом листе.

Тест Альберта.

Если он оставит не зачеркнутыми отрезки, значит это поле рисунка он не воспринимает. Оно и будет говорить об игнорировании пациентом пространства, нетронутого его карандашом или ручкой.

Тест Альберта у больного с синдромом неглекта. Зачеркнуты только линии со стороны “здорового” поля восприятия

Чем больше размер участка с нетронутыми отрезками, тем больше поле игнорирования у пациента. По мере восстановления, этот тест проводят несколько раз- для оценки динамики восстановления. Количество не зачеркнутых отрезков со временем должно уменьшается.

Второй похожий тест для выявления игнорирования проводится подобным образом, имея лишь отличие в том, что пациенту предлагается поделить пополам нарисованные на листе линии. Для этого хорошо подойдет разлинованная тетрадь, при наличии синдрома он не сможет поделить эти линии пополам. Нарисованная больным разграничительная черта будет смещена в “здоровую” сторону.

То же самое с чтением текста- он будет прочитан только в пространстве, которое пациентом воспринимается.

Значение синдрома для реабилитации после ОНМК

К чему приводит наличие этого синдрома и какое значение это имеет для эффективной реабилитации- самый главный вопрос в практике врача.

Так как синдром неглекта не является самостоятельным заболеванием, а лишь указывает на определенную локализацию очага поражения и связанную с этим неврологическую симптоматику, то лечить и восстанавливать будут не его конкретно, а основное заболевание (инсульт, травму и т.д). В этом случае есть ряд особенностей восстановительного лечения и их нужно учитывать в период реабилитации. Нужно стимулировать развитие внимания и восприятия в игнорируемой половине пространства пациента. Сделать это можно следующими способами:

  • Контактировать с больным больше с пораженной стороны.
  • Расположение предметов обихода и мебели, в которых он нуждается больше с игнорируемой стороны (столик, тумбочка и т.д)
  • Выделение предметов обихода в половине пространства, которая пациентом не воспринимается яркими красками и другими заметными метками.
  • Дверь палаты должна находится в “выключеном” пространстве-  кровать должна быть повернута соответствующим образом.
  • Предметы обихода и средства реабилитации, которые находятся в воспринимаемом поле зрения, постепенно двигаем в “больную” сторону, смещая вместе с ними и внимание больного.
  • Рисуем, пишем и выполняем простые задачи на чистом листе, с вовлечением восприятия пациента на обе половины листика.
[tip]Реабилитация в этом случае- главная проблема, потому как этот синдром является отягощающим фактором для восстановления. В первую очередь, из-за того же игнорирования всех воздействий, которые направлены с какой-либо из сторон тела.[/tip]

Например, слева  есть гемипарез и невосприятие раздражающих стимулов тоже слева. Гемипарез надо восстанавливать и многие воздействия слева просто не будут пациентом восприниматься и оцениваться.

При выполнении активных  движений левой рукой или ногой (при сохранении подвижности, неполном параличе) человек не будет чувствовать и контролировать эти движения.

Без этого хорошую двигательную реабилитацию полностью не реализовать.

Если причиной этого нарушения является инсульт, то возвращение способности восприятия внешних раздражителей происходит на протяжении нескольких месяцев после него.

Насколько быстро- зависит изначально от объема очага и восстановительного потенциала.

Восстановительный потенциал подразумевает под собой- способность к восстановлению утраченных неврологических функций, на него влияют несколько факторов:

  • размер очага поражения в головном мозге
  • наличие сопутствующих заболеваний
  • возраст
  • динамика восстановления иных неврологических нарушений, имеющихся у пациента
  • комплексный подход к возвращению способности к восприятию (задействована мультидисциплинарная бригада специалистов)
  • время начала мероприятий реабилитации в первые дни и недели после инсульта

В заключении хочется отметить, что главное, что нужно сделать при наличии неврологического дефицита, возникшего при поражении головного мозга- это исключение или выявление синдрома неглекта. Это позволит вовремя его учесть и предпринять меры для своевременной коррекции этих нарушений, увеличив шансы на успешную реабилитацию.

врач-невролог Постников Александр Юрьевич, Санкт- Петербург.

Источник: https://insultu-net.ru/sindrom-neglekta-gemiignorirovanija/

Опыт организации психологического сопровождения пациентов с синдромом неглекта в остром периоде ишемического инсульта

Неглект синдром при инсульте

На сегодняшний день ишемический инсульт является одной из самых распространенных причин повреждений мозгового вещества.

Инсульты относят к группе так называемых очаговых поражений, при которых происходит прекращение или снижение эффективности функционирования определенного, относительно изолированного участка головного мозга.

Такое нарушение – это мозговая катастрофа, которая может повлечь за собой огромное разнообразие двигательных, сенсорных, речевых, гностических и даже психических нарушений, возникающих, в отличие от нейродегенеративных заболеваний, внезапно и непредвиденно.

При инсульте, особенно в остром его периоде, участок истинного поражения окружен веществом головного мозга, находящимся в состоянии временного торможения, или диашиза.

Это обусловлено, в частности, нарушением питания нервных клеток сразу после инсульта.

Такое состояние нервной ткани, как правило, влечет за собой более выраженную и богатую неврологическую (в том числе и нейропсихологическую) симптоматику сразу после инсульта и ее постепенное схождение по мере восстановления пациента [5].

Локализация очага поражения мозгового вещества при инсульте определяет особенности возникающих неврологических расстройств. При образовании очагов, затрагивающих кору больших полушарий головного мозга, часто наблюдаются нарушения в структуре высших психических функций.

Их специфика довольно сильно отличается в зависимости от стороны поражения.

Если в структуре левополушарных расстройств чаще всего выделяют речевые и апраксические нарушения, то «бичом» среди пациентов с правополушарными повреждениями является неглект-синдром, или синдром одностороннего зрительно-пространственного игнорирования.

Неглект-синдром («neglect» в переводе с английского языка буквально означает «пренебрегать», «не обращать внимание») в общих чертах представляет собой нарушение внимания в одной половине пространства, как правило в левой. Связано это со спецификой переработки информации субдоминантным (чаще всего правым) полушарием [6].

Симптомы, входящие в синдром одностороннего зрительно-пространственного игнорирования, довольно вариабельны и не всегда встречаются у одного и того же пациента.

Симптомы игнорирования могут проявляться во всех сенсорных модальностях (зрительной, слуховой, тактильной). В этом случает для больного как-будто не существует ничего, находящегося по левую сторону от него.

Нарушения возникают также и в двигательной сфере, когда пациент «забывает» про свою левую руку и/или ногу [6].

Достаточно часто неглект-синдром сочетается с явлениями анозогнозии. Определено, что при неглект-синдроме с большой долей вероятности будет выявлена анозогнозия как на когнитивные, так и на двигательные дефекты [4].

При правополушарных поражениях, влекущих за собой развитие неглект-синдрома, также достаточно часто возникают довольно специфические нарушения в эмоционально-личностной и поведенческой сферах. Так, Т.А.

Доброхотова указывает на характерные для таких больных снижение критики, приподнятое настроение, сочетающиеся с отсутствием какой-либо собственной спонтанной активности [5]. И.В. Плужников указывает на сходство возникающих при правополушарных поражениях головного мозга поведенческих особенностей с таковыми при шизоидных расстройствах личности [11]. В.Н.

Григорьева, Т.А. Сорокина указывают на специфическую регуляторную дисфункцию, сходную с «лобным» синдромом, сочетающуюся с неглект-синдромом и анозогнозией [4].

Нейропсихологическая работа по преодолению неглект-синдрома может быть достаточно разнообразна. В литературе описывается опыт применения тренингов визуального сканирования, чтения, принудительного использования пораженного поля зрения, вестибулярной стимуляции и пр. Однако однозначных данных о предпочтительности того или иного конкретного метода на сегодняшний день не имеется [2, 3, 8].

Наличие неглект-синдрома как последствия ишемического инсульта, особенно при достаточной его выраженности, влечет за собой трудности социальной реадаптации [1, 8]. В этом случае после выписки из стационара вся тяжесть ухода ложится на ближайшее окружение больного.

Семья в работе с пациентами, перенесшими инсульт, всегда играет важную роль. Как указывает М.Е. Кокорева, на родственников пациента ложится исполнение физиологических, когнитивных, социально-психологических и бытовых функций [9].

В случае такого комплексного нарушения высших психических функций как неглект-синдром семья пациента сталкивается и с бытовыми сложностями ухода, и с необходимостью проведения восстановительных мероприятий, и с психологическими трудностями общения с человеком с измененной психикой.

Процесс оказания психологической помощи обсуждаемой группе больных в условиях неврологического стационара, на наш взгляд, следует выстраивать в рамках системы комплексного психологического сопровождения.

В этом случае медицинский психолог не ограничивается нейропсихологическими занятиями с пациентом или же психологическими консультациями.

Он организует процесс комплексного психологического воздействия, работая как непосредственно с самим пациентом, так и с его родственниками, персоналом медицинского учреждения и социально-бытовой средой; воздействует как на когнитивную, так и на эмоционально-личностную сферу пациента.

Такой подход органично переплетается с принципом мультидисциплинарности [7], позволяя использовать все ресурсы медицинского учреждения в целях его реабилитации.

В рамках работы с пациентами, страдающими неглект-синдромом, помимо обоюдного консультирования со специалистами мультидисциплинарной бригады, предполагается также работа со средним и младшим медицинским персоналом. Это позволяет организовать все пребывание пациента в стационаре в рамках нейропсихологического реабилитационного процесса.

Также это помогает избежать неприятных инцидентов, таких как случайные выдергивания пациентом капельниц из-за тактильного невнимания, забывание приёма лекарств, лежащих на прикроватной тумбочке слева и пр.

Первым этапом психологического сопровождения пациентов является своевременное выявление больных с уже развившимся синдромом неглекта, а также пациентов, входящих в «группу риска» по его развитию. В этих целях можно воспользоваться стандартной схемой нейропсихологического обследования.

В случае трудности установления контакта с пациентом или его высокой истощаемости возможно использование экспресс-обследования на выявление неглект-синдрома или предвестников его развития.

В эту схему можно включить (в порядке возрастания сложности заданий): оценку направления взгляда пациента; наблюдение в ходе обследования или общения с пациентом; прослеживание взглядом за ярким предметом; деление линии пополам; зрительное сканирование; чтение текста (с опознавательным маркером в начале строки и без него); рисование, копирование; корректурные пробы. По итогам диагностического обследования делается вывод о необходимости начала восстановительных или профилактических мероприятий в рамках преодоления неглект-синдрома.

Психологическая работа с пациентами, перенёсшими ишемический инсульт, должна начинаться с момента поступления в медицинское отделение [10].

Как уже отмечалось выше, для пациентов в остром постинсультном периоде характерно большое разнообразие ярко выраженной неврологической симптоматики, что нередко влечет за собой плохое самочувствие, неспособность пациента принимать активное участие в каких-либо занятиях. В то же время раннее начало реабилитационных мероприятий имеет принципиальное значение для их успешности. В связи с этим целесообразно применение в работе с такими пациентами пассивных реабилитационных мероприятий. В этом случае от пациента не требуется какой-либо целенаправленной активности; реабилитационный эффект оказывает само нахождение больного в специально организованных условиях.

В случае с пациентами, страдающими неглект-синдромом, данное направление работы предполагает преобразование предметной среды, а также взаимодействия пациента с окружением.

Основным условием в этом случае является вовлечение пораженной половины тела в активную деятельность.

Для этого необходимо расположить пациента пораженной стороной в проход, желательно в сторону двери; поставить прикроватную тумбочку с пораженной стороны (в случае отсутствия выраженных двигательных нарушений) и пр.

Также в рамках данного блока можно использовать специальные очки, «выключающие» здоровое и заставляющие работать пораженное поле зрения. Родственники пациента и персонал медицинского учреждения также должны быть проконсультированы на предмет того как необходимо общаться с больным (стоя с поражённой стороны).

По мере улучшения общего состояния пациента и увеличения его работоспособности возможно введение в работу все более активных методов восстановительного обучения. Хорошим подспорьем в этом случае является процедура вестибулярной стимуляции [8], которая позволяет временно сгладить у пациента проявления неглекта, а также оказывает общий тонизирующий эффект на его умственную работоспособность.

На непосредственно нейропсихологических занятиях по преодолению неглект-синдрома могут быть использованы такие приемы как: метод визуального сканирования; чтение текстов с использованием маркеров в начале строки или специальных бегунков для ее прослеживания; перечеркивание линий пополам (единичных или в виде корректурной пробы); рисование, письмо и копирование на листах, поделённых линией; глазодвигательная гимнастика.

Также, помимо собственно нейропсихологической работы, предполагается психотерапевтическая поддержка пациента. В силу возникающий эмоционально-личностных и поведенческих особенностей работа в данном направлении будет иметь свою специфику.

В рамках сотрудничества с родственниками пациентов медицинский психолог выполняет двоякую функцию: он выступает и как психолог-консультант для близких тяжелобольного человека, и как учитель, объясняя родственникам специфику возникшего у пациента нарушения и возможные способы работы с ним. В последнем случае полезными могут оказаться информационные буклеты с четко сформулированными и понятными рекомендациями. Также достаточно эффективно проведение демонстрационных открытых занятий с пациентами.

Исходя из всего вышесказанного, обрисуем примерную схему психологического сопровождения рассматриваемой категории пациентов. Данная схема в описываемом виде разработана и апробируется в неврологическом отделении для больных с НМК в ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина».

Цель психологического сопровождения: в зависимости от степени выраженности нарушений предотвращение развития неглект-синдрома, восстановление нарушенных компонентов психической деятельности или ослабление проявлений неглект-синдрома у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Формы реализации сопровождения: индивидуальные и групповые занятия с пациентами, консилиум мультидисциплинарной бригады, консультирование родственников пациентов.

В рамках процесса психологического сопровождения можно выделить следующие блоки работы: диагностический блок, блок работы со специалистами отделения, блок работы с родственниками пациента, блок работы с социально-бытовой средой, блок непосредственной нейропсихологической работы с пациентом.

Таким образом, описанная схема организации психологического сопровождения охватывает все сферы, связанные с пребыванием пациента в условиях неврологического стационара.

Это позволяет, на наш взгляд, максимально простимулировать схождение неврологической симптоматики, связанной с патологическим торможением в нейронах головного мозга после инсульта, и подготовить пациента к последующим этапам нейрореабилитации.

Источник: https://medconfer.com/node/19177

Больница103.Ру
Добавить комментарий