Нейровегетативная блокада при инсультах

Тест по анестезиологии и реаниматологии

Нейровегетативная блокада при инсультах
Страница 1 из 20Страница 2 из 20Страница 3 из 20Страница 4 из 20Страница 5 из 20Страница 6 из 20Страница 7 из 20Страница 8 из 20Страница 9 из 20Страница 10 из 20Страница 11 из 20Страница 12 из 20Страница 13 из 20Страница 14 из 20Страница 15 из 20Страница 16 из 20Страница 17 из 20Страница 18 из 20Страница 19 из 20Страница 20 из 20

  • 1. Гипервентиляцию, введение маннитола и пропранолола
  • 2. Введение нитропруссид натрия, ганглиоблокаторов
  • 3. Спинальный дренаж
  • 4. Введение барбитуратов и седуксена
  • 1. Депрессию дыхания
  • 2. Изменение зрачковых рефлексов
  • 3. Подавление кашлевого рефлекса
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно только а) и в)

  • 1. Потеря периферического зрения
  • 2. Рвота, отек соска зрительного нерва
  • 3. Головокружение, вертикальный нистагм
  • 4. Верно а) и б)
  • 5. Верно б) и в)
  • 1. Непосредственно зависит от сердечного выброса
  • 2. Зависит от положения тела
  • 3. Снижается при гипотензии ниже 75 мм рт ст, вызванной кровотечением
  • 4. Имеется ауторегуляция при значении среднего АД от 40 до 180 мм рт ст
  • 5. Составляет 30% сердечного выброса
  • 1. Рассеяррый склероз
  • 2. Диабетическая нейропатия
  • 3. Сирингомиелия
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно только а) и в)
  • 1. Может вызвать послеоперационный несахарный диабет
  • 2. Требует послеоперационной заместительной терапии минералокортикоидами и глюкокортикоидами
  • 3. Является противопоказаним к управляемой гипотонии
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно а) и б)
  • 1. Степенью внутричерепной гипертензии
  • 2. Экстракраниальными проявлениями болезни и сопутствующей патологии
  • 3. Изменениями ОЦК
  • 4. Всем перечисленным
  • 5. Верно а) и б)
  • 1. Уровень поражения
  • 2. Глубина неврологических выпадений
  • 3. Ограниченность вторичных изменений
  • 4. Продолжительность заболевания
  • 5. Сопутствующая патология
  • 1. 20 – 25 мм вод. ст.
  • 2. 25 – 50 мм вод. ст.
  • 3. 50 – 100 мм вод. ст.
  • 4. 100 – 200 мм вод. ст.
  • 5. Выше 250 мм вод. ст.
  • 1. Диуретики
  • 2. Холинолитики
  • 3. Антигистаминные препараты
  • 4. Наркотические анальгетики
  • 5. Ганглиоблокаторы
  • 1. Атропин
  • 2. Морфин
  • 3. Димедрол
  • 4. Преднизолон
  • 1. При эпилептических судорогах
  • 2. При состоянии возбуждения
  • 3. При судорожном синдроме, вызванном оксибутиратом натрия
  • 4. При сердечно-сосудистом коллапсе
  • 5. При тонических судорогах

  • 1. Гипотония
  • 2. Апноэ
  • 3. Замедленное пробуждение
  • 4. Брадикардия
  • 5. Нарушение сердечного ритма
  • 1. Отек мозга
  • 2. Внутримозгоую гематому
  • 3. Кровоизлияние в желудочки мозга
  • 4. Наркотическую депрессию
  • 5. Спазм мозговых сосудов
  • 1. При гипертермии
  • 2. При артериальной гипертензии
  • 3. При брадикардии или тахикардии
  • 4. При всех перечисленных симптомах
  • 5. Верно только а)
  • 1. Позволяет придавать голове различное положение без нарушения проходимости дыхательных путей
  • 2. Длинная трубка вызывает развитие гиперкапнии
  • 3. Во время сгибания головы менее вероятно проникновение трубки в правый главный бронх
  • 4. Правильны все ответы
  • 1. Целесообразно сохранить спонтанное дыхание
  • 2. Показана умеренная гипервентиляция
  • 3. Не следует использовать кетамин и фторотан
  • 4. Верно а) и в)
  • 5. Верно б) и в)
  • 1. Умеренной гипервентиляцией
  • 2. Внутривенным введением маннитола
  • 3. Внутрижелудочным введением глицерина
  • 4. Все ответы правильны
  • 1. Относительная гиповолемия
  • 2. Гипертензия и тахикардия
  • 3. Гипотензия и брадивардия
  • 1. Смещения позвонков при интубации трахеи
  • 2. Артериальная гипертензия
  • 3. Постуральная гипотензия
  • 4. Всё перечисленное
  • 5. Верно только а) и в)
  • 1. Сдавления вертебральных артерий
  • 2. Восходящего отека спинного мозга
  • 3. Синдрома ликворной гипотензии
  • 4. Верно только в)
  • 5. Верно а) и б)
  • 1. Ингаляционного наркоза с релаксантами и ИВЛ
  • 2. Внутривенной комбинированной анестезии (НЛА, атаралгезия) с релаксантами и ИВЛ
  • 3. Наркоза N2О + оксибутират натрия, фентанил, релаксанты,ИВЛ
  • 4. Кетамин-седуксенового наркоза при спонтанном дыхании
  • 5. Верно только а), б) и в)

  • 1. ИВЛ в режиме гипервентиляции
  • 2. Дегидратационная терапия
  • 3. Назначение глюкокортикоидов
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно только б) и в)
  • 1. Инфузионная терапия кристаллоидами до 5 л в сутки
  • 2. Полное энергетическое покрытие катаболизма
  • 3. Нейровегетативная блокада
  • 4. Применить дегидратанты
  • 5. Хирургическая коррекция тенториального вклинения
  • 1. Гиповентиляции
  • 2. Коматозного состояния
  • 3. Отека мозга
  • 4. Любых сомнений в адекватности спонтанного дыхания
  • 5. рО2=80 мм рт.ст., рСО2=36 мм рт.ст.
  • 1. Пораженной ткани мозга
  • 2. Здоровой и пораженной ткани мозга в условиях отека
  • 3. Здоровой и пораженной ткани мозга в условиях гипоксии
  • 1. В здоровых участках
  • 2. В пораженных участках
  • 3. В здоровых и пораженных участках
  • 4. Во всех отделах в условиях отека
  • 5. Во всех отделах в условиях дегидратации
  • 1. Повышение сосудистого тонуса
  • 2. Повышение судорожной активности головного мозга
  • 3. Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево
  • 4. Угнетение спонтанного дыхания
  • 5. Набухание и отек мозга
  • 1. Задержка натрия
  • 2. Повышение уровня сахара в крови
  • 3. Противовоспалительное действие и иммунодепрессия
  • 4. Уменьшение проницаемости клеточных мембран
  • 1. На снижение АД
  • 2. На улучшение органной перфузии
  • 3. На уменьшение феномена “обкрадывания”
  • 4. На стабилизацию гемато-энцефалического барьера
  • 5. На уменьшение объема мозга
  • 1. Антипиретики
  • 2. Нейровегетативная блокада
  • 3. Физическое охлаждение
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно б) и в)
  • 1. Коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:2
  • 2. Умеренно гипертонических кристаллоидов
  • 3. Изотонических кристаллоидов
  • 4. Гипотонических кристаллоидов
  • 1. Восполнения объема циркулирующей крови
  • 2. Восполнения межклеточного пространства
  • 3. Восполнения клеточного сектора
  • 4. Поддержания изотоничности межклеточного пространства
  • 5. Ускорения лимфотока
  • 1. Не показана
  • 2. Показана на весь период искусственной вентиляции легких
  • 3. Показана, но отдельными сеансами в диапазоне частот от 1 до 4 Гц
  • 4. Показана в диапазоне частот от 4 до 6 Гц
  • 1. Бульбарного вклинени
  • 2. Гиперосмолярной комы
  • 3. Ухудшения кровообращения в диэнцефальной зоне
  • 4. Накопления гематомы в задней черепной ямке
  • 5. Внецеребральных осложнений
  • 1. Проницаемости через гемато-энцефалический барьер
  • 2. Предполагаемой микрофлоры
  • 3. Нейротоксичности и широты спектра действия препаратов
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно а) и в)
  • 1. Парентерально без коррекции метаболизма
  • 2. Парентерально с коррекцией метаболизма
  • 3. Энтерально без коррекции метаболизма
  • 4. Энтерально с коррекцией метаболизма
  • 5. Верно б) и г)
  • 1. С нарушением проницаемости гемато-энцефалического барьера
  • 2. С изменением иммунного статуса
  • 3. С наличием центральной гипертермии
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно только а) и б)
  • 1. Уменьшения продукции углекислоты в организме
  • 2. Снижения потребности мозга в кислороде
  • 3. Уменьшения катаболизма
  • 4. Уменьшения отека мозга
  • 5. Всё перечисленное
  • 1. Высокое артериальное давление
  • 2. Высокое внутричерепное давление
  • 3. Артериальная гипотензия
  • 4. Отек мозга
  • 5. Верно б), в) и г)
  • 1. Газообмен и кровоток
  • 2. Самостоятельное дыхание
  • 3. Функцию печени
  • 4. Функцию почек
  • 5. Сознание
  • 1. Искусственная вентиляция легких
  • 2. Введение коллоидов и кристаллоидов
  • 3. Введение наркотических анальгетиков
  • 4. Правильны все ответы
  • 5. Верно только а) и б)
  • 1. Реополиглюкина, гемодеза и дезагрегантов
  • 2. Спазмолитиков
  • 3. Полиглюкина, 20% р-р глюкозы
  • 4. Верны все ответы
  • 5. Верно только а) и б)
  • 1. Гепарин
  • 2. Маннитол
  • 3. Нейроэнергетики (нообразин и др.)
  • 4. Гемостатики и препараты устраняющие артериальную гипертензию
  • 1. Гнойный менингит и абсцесс мозга
  • 2. Энцефалит
  • 3. Черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом мозга в первые часы после поступления
  • 4. Геморрагический инсульт
  • 1. Нормальная анионная разница
  • 2. Гипергидратация всего тела
  • 3. Гиповентиляция
  • 4. Гиперосмолярность плазмы
  • 5. Повышение концентрации внутриклеточного калия
  • 1. Дегидратация
  • 2. Судороги
  • 3. Сниженные сухожильные рефлексы
  • 4. Гипервентиляция
  • 5. Полиурия
  • 1. Гидрокоризон внутривенно
  • 2. Искусственную вентиляцию
  • 3. Внетривенно три-йодтиронин (T3)
  • 4. Все перечисленные мероприятия
  • 5. Верно только а) и в)
  • 1. Тахикардией
  • 2. Гиперактивностью рефлексов
  • 3. Медленным глубоким дыханием, бледностью
  • 4. Верно а) и в)
  • 5. Верно б) и в)
  • 1. Седации
  • 2. Плазмафереза
  • 3. Кортикостероидов
  • 4. Пропранолол (анаприлин)
  • 5. Комплекса перечисленных мер

Страница 1 из 20Страница 2 из 20Страница 3 из 20Страница 4 из 20Страница 5 из 20Страница 6 из 20Страница 7 из 20Страница 8 из 20Страница 9 из 20Страница 10 из 20Страница 11 из 20Страница 12 из 20Страница 13 из 20Страница 14 из 20Страница 15 из 20Страница 16 из 20Страница 17 из 20Страница 18 из 20Страница 19 из 20Страница 20 из 20

Источник: https://geetest.ru/tests/Anesteziologiya_i_reanimatologiya/list/13

Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга

Нейровегетативная блокада при инсультах

В последние годы седация и анальгезия рассматриваются только как вспомогательная, в определенной степени вынужденная терапия, которую желательно как можно скорее прекращать после решения основных задач: восстановление спонтанного дыхания, купирование психомоторного возбуждения, судорог, делирия. Спектр используемых в настоящее время фармакологических средств достаточно широк.

Одними из первых анестезиологические препараты ввели в свою практику психиатры. В 1922 г. J. Klaesi применил барбитуровую кому для лечения пациентов с психическими расстройствами. В середине XX века А. Лабори и П. Гюгенаром была достаточно глубоко обоснована методика гибернации с гипотермией. В основе фармакологического воздействия лежали нейролептики (фенотиазины).

В 60—70-е годы XX века в ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова профессорами В.М. Угрюмовым, Ю.В. Дубикайтисом, докторами мед. наук В.П. Раевским, М.Л. Борщаговским была разработана и широко внедрена в клиническую практику методика умеренной нейровегетативной блокады — сочетанное использование фенотиазинов и ганглиоблокаторов.

На наш взгляд, наиболее перспективным направлением защиты мозга является целенаправленное использование филогенетически детерминированных адаптивных реакций. Адаптивные реакции разделяются на пассивные и активные. Пассивные — характерны для низших существ. Благодаря ограничению “свободы”, “замиранию”, они способны существовать при более широких изменениях условий внешней среды.

https://www.youtube.com/watch?v=bdSvWkb_3jI

Активные нейрогуморальные реакции в свою очередь делятся на неспецифические и специфические. Первые—энергетически экономичные, повышают устойчивость организма. В их формировании ведущая роль принадлежит филогенетически наиболее древним структурам головного мозга—ствол, лимбическая система.

Вторые—представляют собой последовательную цепь нейрогуморальных сдвигов, приводящих к мобилизации гипоталамо-гипофизарной системы и выбросу в кровь и ликвор катехоламинов, АКТГ, АДГ, ТТГ.

Специфические реакции — это реакции быстрой, высоко энергетически потребной защиты организма, реализующие задачу fight or fly.

Человек в процессе онтогенеза на разных этапах развития способен реализовывать все описанные выше формы защитных реакций. Так, во время родов плод находится в состоянии эффективной пассивной защиты от экстремального воздействия.

По мере взросления возможность спонтанного развития такого состояния довольно быстро исчезает. Хотя элементы этой реакции можно найти в таких состояниях, как летаргия, кататонический ступор, абсанс, некоторые варианты комы. Согласно теории акад. Л.А.

Орбели, пассивные формы защиты у высших животных не утрачены и используются при недостаточной эффективности новых активных механизмов.

В РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с конца 80-х годов XX века разрабатывали методы фармакологического воздействия на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы мозга, играющие основную роль в реализации пассивных и неспецифических оборонительных реакций при поражении ЦНС.

В данной работе нейровегетативная стабилизация (НВС) рассматривается как патогенетическая терапия тяжелого повреждения головного мозга.

В основе нашего метода лежит гипотеза о том, что определенное фармакологическое воздействие на ЦНС способно сформировать саногенетическую (лечебную) доминанту, близкую к естественным неспецифическим активным адаптивным реакциям, довольно широко встречающимся в живой природе.

Разработанные нами методики используются в до-, интра- и в постоперационном периоде, а также у пациентов с тяжелым поражением ЦНС, не нуждающихся в хирургическом лечении. НВС применяется в нашем отделении уже более 15 лет, пролечено 1500 больных с повреждением головного мозга разного генеза.

Были получены положительные результаты: уменьшение количества нейродистрофических, инфекционных осложнений, снижение летальности. Эффективность методики подтверждена многочисленными исследованиями, выполненными как в нашем отделении, так и в других городах РФ. Получены 4 патента на изобретения.

Показания к проведению к нейровегетативной стабилизации

  • Абсолютные: острое тяжелое повреждение мозга, дислокация головного мозга, признаки устойчивого патологического функционирования мозга, развитие интраоперационно центрогенных реакций 2-го типа.
  • Относительные: локализация патологического процесса в непосредственной близости к стволовым структурам, интраоперационно — потребность в высоких дозах препаратов.

Симптомами, свидетельствующими о патологической организации функций ЦНС являются снижение уровня сознания, психомоторное возбуждение, гиперактивация симпатоадреналовой системы (спазм микроциркуляторного русла, тахикардия, повышение АД, тахипноэ, повышение уровня основного обмена, повышение мышечного тонуса, гипертермия с изотермией).

Развитие полиорганной недостаточности также является проявлением дисфункции стволовых структур головного мозга. Как писал проф. В.М. Угрюмов: “диапазон патологических проявлений, связанных с патологической активностью центров вегетативной интеграции, достаточно широк, от умеренных отклонений в системной адаптационной реакции организма на оперативное вмешательство до формирования синдрома комплексной висцеральной патологии”.

Какими же путями возможно реализовать поставленные цели? Каким образом осуществляется генетически запрограммированная защита мозга и всего организма от эндо- и экзогенной агрессии?

В приспособлении организма к условиям изменяющейся внешней среды и разнообразным внутренним потребностям нейрорегуляторные системы играют ведущую роль. Большинство этих систем находится в стволе головного мозга.

Ствол головного мозга формирует доминирующий регуляторный уровень за счет выключения несущественных в данный момент уровней регуляции. Составной частью нейрорегуляторных систем ствола головного мозга являются опиоидная и адренергическая антиноцицептивные системы.

Они способствуют функциональной интеграции многочисленных механизмов компенсации, адаптации и саногенезу.

В настоящее время существует возможность направленного фармакологического воздействия на эти системы препаратами рецепторного действия — опиоидными анальгетиками и а2-адреноагонистами.

Сочетанное введение опиоидов с клонидином формирует достаточный уровень нейровегетативной стабильности за счет модулирующего действия препаратов на нейрорегуляторные структуры ствола головного мозга, позволяет последовательно выключать уровни регуляции вегетативных функций, не имеющие в данных условиях определяющего приспособительного значения.

Нейровегетативную стабилизацию желательно проводить по упреждающему принципу. Мы считаем, что оптимальными дозами препаратов для ее проведения являются: фентанил (0,2—1,4 мкг/кг/ч), клонидин (0,2—0,7 мкг/кг/ч), пропофол (0,5—2 мг/кг/ч), тиопентал-натрия (1—4 мг/кг/ч), диазепам (0,4—0,5 мг/кг), мидозалам (0,05—0,2 мг/кг/ч).

Критерием адекватности проводимой терапии является физиологическая согласованность между изменениями различных функциональных показателей. Оценку эффективности нейровегетативной стабилизации мы проводим по следующим параметрам.

  • Клинические признаки: достаточный уровень седации (от 3 до 6 баллов по шкале Ramsay), умеренная мышечная релаксация, отсутствие судорог, нормализация микроциркуляции, снижение температуры, стабилизация АД, ЧСС, ЧД, синхронизация с аппаратом ИВЛ, индекс Кердо приближается к 0.
  • Лабораторные и инструментальные показатели: нормализация КЩС, глюкозы, КФК, осмоляльности, криоскопической дискриминанты плазмы, уровней АКТЕ, кортизола, уменьшение отека и степени дислокации головного мозга, снижение степени ирритации диэнцефальных структур по данным ЭЭГ, уменьшение выраженности симпатотонии по данным кардиоинтервалометрии.

Следует подчеркнуть, что, если при достаточной глубине НВС в течение 5—7 дней не получен убедительный эффект, следует провести дополнительные обследования, чтобы исключить такие причины вегетативной нестабильности, как гидроцефалия, кровоизлияния, внутричерепной воспалительный процесс.

Вопрос о длительности проведения нейровегетативной стабилизации решается в каждом случае индивидуально и здесь не существует временных ограничений, основным критерием является достижение лечебного эффекта. Вопрос о прекращении проведения НВС или изменения структуры НВС (уменьшение доз и постепенное исключение из терапии некоторых ее компонентов) решается после выведения больного в “диагностическое окно”.

Если после отмены или уменьшения дозы препаратов пациент остается вегетативно стабилен или вегетативная нестабильность выражена умеренно и ее проявления носят достаточно гармоничный характер, проведение НВС прекращается или изменяется ее структура, например, используется только клонидин или клонидин в сочетании с дифенином и бета-адреноблокаторами. Стабилизация состояния пациента — основной критерий того, что цель проведения НВС достигнута, т. е. сформирована устойчивая лечебная доминанта.

Заключение

Многообразные варианты патологического функционирования головного мозга — сложная проблема для анестезиолога-реаниматолога. Сутью интенсивной терапии этих состояний является не столько подавление патологической активности, а, скорее, перестройка деятельности ЦНС и формирование лечебной доминанты.

Смысл НВС, лечебного наркоза — переключение функционирования мозга на филогенетически более древний уровень, на более простые и саногенетически более выгодные варианты регуляции вегетативных функций с постепенным выключением надстволовых, тепэнцефалических структур из активной жизнедеятельности, но с сохранением их жизнеспособности. Мы считаем принципиально важным, чтобы новый уровень функционирования был максимально интегрированным, гармоничным. Это возможно, если используемые фармакологические препараты будут включать наиболее надежные программы адаптационных реакций организма.

В ЦНС заложен целый комплекс защитных пассивно-оборонительных программ, реализация которых резко ограничивает жизнедеятельность организма, сохраняя потенциальную жизнеспособность в условиях экстремального воздействия. Прямолинейная “нормализация” кровотока, оксигенации и пр.

могут способствовать усугублению патологического состояния, противодействуя реализации таких программ. На наш взгляд, коррекция отдельных внутричерепных показателей вне системного подхода к сопряженности функционального состояния мозга и организма в целом бесперспективна.

Нейровегетативная стабилизация, как показывает наш опыт, является патогенетической, физиологически обоснованной терапией больных с поражением головного мозга разного генеза.

А.Н. Кондратьев, Л.М. Ценципер, Е.А.

Кондратьева, Р.В. Назаров

2014 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/nejrovegetativnaya-stabilizaciya-kak-patogeneticheskaya-terapiya-povrezhdeniya-golovnogo-mozga/

Статьи

Нейровегетативная блокада при инсультах

Метод гибернотерапии, заключающийся в применении нейровегетативных блокад и общего охлаждения организма, впервые был использован А. Лабори и П. Гюгенаром в середине прошлого века [8].

Гибернотерапия позволила существенно улучшить эффективность лечения шоковых состояний и значительно удлинить время сохранения обратимых изменений центральной нервной системы при тотальной ишемии и нейротравме.

Возможность обеспечить защиту мозга в крайне тяжелых состояниях обусловила применение терапевтической гипотермии (ТГ) в реаниматологии, кардио– и нейрохирургии, при черепно–мозговой травме (ЧМТ) [2,12,14].

Общее охлаждение тела пациентов при ишемическом инсульте (ИИ) сопровождалось значительным числом осложнений, а клинически значимого влияния общей ТГ на результат терапии не было продемонстрировано [19].

 В качестве основных механизмов церебропротективных эффектов ТГ при тотальной ишемии рассматривали развивающиеся по мере снижения температуры угнетение метаболизма, уменьшение потребления нейронами кислорода и повышение устойчивости их к гипоксии, снижение отека мозга [18]. Обнаружение фактов метаболической депрессии и снижения уровня потребления кислорода головным мозгом на 5–7% при понижении температуры на 1ºС позволило доказательно рассматривать ТГ как эффективный способ предупреждения гибели нейронов при терминальных состояниях. 

Период увлечения гибернотерапией в западной медицине завершился в 1970–х гг. в связи с большим числом тяжелых осложнений и побочных эффектов общей ТГ.

Понижение температуры тела до +32ºС и ниже приводит к нарастающей кардиоваскулярной депрессии, проявляющейся в уменьшении сердечного выброса, падении артериального давления (АД), угнетении автоматизма, замедлении проведения возбуждения и развитии блокад, появлении потенциала повреждения Осборна, фибрилляции и асистолии.

Также проградиентно нарастают электролитные нарушения и расстройства кислотно–основного состояния, расстройства, обусловленные подавлением функции почек и печени. Удлиняется период элиминации лекарственных препаратов, увеличивается число гнойно–септических осложнений [8,12,23].

ТГ широко применяли преимущественно в кардиохирургии и при ЧМТ вплоть до 1980–х гг. [9]. Позднее фактически единственным центром, применяющим ТГ, оставался НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.

Мешалкина, где при хирургической коррекции гигантских аневризм аорты была продемонстрирована возможность безопасного тотального прекращения кровообращения более чем на 60 мин.

без применения искусственного кровообращения [10].

Несмотря на снижение интереса к проблеме в конце ХХ в., исследования эффектов ТГ в эксперименте и клинике не прекращались, а первое десятилетие ХХI в. справедливо можно назвать периодом ренессанса ТГ. Причиной возвращения ТГ в клиническую практику является признание факта того, что до настоящего времени не созданы достаточно эффективные средства и методы церебропротекции. 

Значение, которое придается в настоящее время ТГ, можно проиллюстрировать тем, что общее охлаждение организма выделено как необходимый компонент лечения в рекомендательном протоколе по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами (V съезд нейрохирургов, 2009). В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association–2010) общую ТГ рассматривают в качестве важной составляющей сердечно–легочной реанимации (СРЛ). 

В методических рекомендациях по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (Reanimation–2010) прямо указано, что единственным средством с доказанным нейропротективным эффектом является ТГ, тогда как на сегодняшний день не существует ни одного фармакологического препарата, обладающего доказанным нейропротективным действием после тотальной остановки кровообращения. Там же общая ТГ определена в качестве необходимого звена выживания при СЛР, направленного на уменьшение неврологических последствий клинической смерти и сохранение аутентичности. 

Отечественные, европейские и американские рекомендации подразумевают индукцию мягкой общей ТГ, то есть понижение базальной температуры тела пациентов в наименее опасных пределах и не ниже +32ºС. 

ТГ является обязательной и рутинной методикой в большинстве крупных госпиталей развитых стран мира. American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) объединяет клинические учреждения, ведущие свою работу по специально разработанным протоколам.

Объем применения ТГ, качество исследований и особенности методики представлены на сайте ассоциации и в материалах на http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml.

Весьма огорчительно констатировать практически полное игнорирование отечественной медициной ТГ, особенно при наличии того огромного опыта, который был накоплен в ХХ в.

Наиболее популярные современные технологии общей ТГ основаны на контактном отведении тепла от покровов тела большой площади. Получили распространение методики охлаждения крови при помощи внутривенных теплообменных катетеров, а также сочетанные способы понижения температуры тела, включающие внутривенные инфузии холодных растворов [11].

Более 30 лет назад были разработаны и успешно применялись аппараты «Холод–2Ф» и «Флюидкраниотерм», позволяющие индуцировать локальную краниоцеребральную гипотермию (КЦГ) путем охлаждения поверхности волосистой части головы.

Опыт применения КЦГ продемонстрировал высокую эффективность данной методики, в том числе в сочетании с мягкой общей ТГ, для предупреждения осложнений ЧМТ и последствий тотальных нарушений кровообращения [2,14]. Весьма успешно КЦГ применяли и применяют в неонатологии при асфиксии и родовой травме новорожденных [7].

Тем не менее большинство специалистов отдают предпочтение общей ТГ, и это связано с распространенным мнением о том, что понизить температуру в объеме головного мозга можно только при понижении температуры основного тепло/хладоносителя организма – крови, то есть только при общей ТГ. 

В то же время известно, что при средней температуре около +37ºС головной мозг в норме термогетерогенен [16]. В зависимости от функциональной активности градиент температур между участками коры может достигать 1ºС.

Известно, что локальная гипертермия головного мозга развивается при ЧМТ [1], а в области травмы и асфиксии коры мозга температура нейронов повышается на 1,5ºС и выше [17]. Отметим, что прямые измерения температуры мозга и неинвазивная радиотермометрия при КЦГ проводились [6].

Было показано снижение температуры коры при транскраниальном охлаждении у животных и применении КЦГ у пациентов в неотложных состояниях. Кроме того, при индукции КЦГ ориентируются на температуру в наружном слуховом проходе, рассматривая ее как достаточно точный коррелят температуры височных отделов коры.

Применение КЦГ выглядит методически предпочтительнее общей ТГ при церебральных катастрофах, что нашло отражение в более поздних рекомендациях [3]. Однако опыт применения КЦГ при ИИ не систематизирован, детали методики не отработаны, что и побудило провести настоящее исследование [25].

Цель работы: выявить основные эффекты КЦГ у больных в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы исследования. Исследования проведены на базе отделения острых нарушений мозгового кровообращения больницы № 1 УДП.

Для КЦГ использовали отечественный аппарат «АТГ–01», позволяющий длительно поддерживать температуру области скальпа на уровне +3±2ºС при помощи шлемов–криоаппликаторов.

Мониторировали температуру в области теплоотведения, наружном слуховом проходе, регистрировали базальную температуру. Длительность процедуры КЦГ составила от 4 до 24 ч. 

КЦГ индуцировали 25 пациентам в острейшем периоде ИИ. Критерием включения являлся ИИ, подтвержденный методом нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга), сроком не более 72 ч.

Средний возраст пациентов составил 70,6 года (20 пациентов с ИИ в бассейне правой и левой среднемозговых артерий, 5 – вертебро–базилярной системы).

Критерием исключения являлась брадикардия (ЧСС ниже 50 уд./мин). Проводили оценку неврологического дефицита по шкале NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Brott T., Adams H.P., 1989).

Все пациенты получали стандартную терапию, не включающую дополнительную седацию. Оценивали параметры мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии (ТКД) на аппарате «Ангиодин–ПК».

Рассчитывали уровень внутричерепного давления (ВЧД) по формуле (Klingelhofer J.). 

Результаты и их обсуждение. Все пациенты находились в сознании и удовлетворительно переносили процедуры КЦГ. Исходный уровень дефицита по NIHSS составил 11,3±0,26 балла. 

КЦГ при длительности процедуры не менее 4 ч приводила к выраженному регрессу неврологического дефицита. По окончании процедуры средний балл по NIHSS понизился до 6,8±0,1 (p

Источник: http://neuro-online.ru/biblioteka/stati/terapevticheskaja-gipotermija-metod-neiroprotekcii-pri-ishemicheskom-insulte.html

Больница103.Ру
Добавить комментарий