Nih шкала для оценки тяжести инсульта

Шкала оценки тяжести инсульта NIHSS: что это, 15 тестов шкалы, результаты исследования

Nih шкала для оценки тяжести инсульта

Чтобы оценить степень тяжести неврологических симптомов в период острого ишемического инсульта, применяется шкала NIHSS. Благодаря тесту врачам удается адекватно оценить состояние поступившего человека, что необходимо для оказания грамотной первой помощи и определения курса лечения.

Что это за шкала?

Международная шкала NIHSS была представлена американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Она используется для объективной оценки состояния больного, который поступил в госпиталь с ишемическим инсультом. Тест проводится в динамике процесса и после 21 дня нахождения в стационаре.

Шкала состоит из последовательных 15 тестов, за выполнение каждого из которых ставятся баллы от 0 до 4. Каждое исследование позволяет оценить состояние основных функций, которые чаще всего страдают при церебральном инсульте. Тест простой, поэтому на его прохождение потребуется не более 5-10 минут.

Результаты теста помогают врачу оценить неврологический статус пациента и определить динамику его общего состояния на острой фазе болезни.

Как упоминалось ранее, их всего 15. Каждое исследование рассмотрим далее.

Чем бодрее реагирует человек, тем меньший балл ему ставится. Максимальная же оценка возможна только в случае комы или полного отсутствия реакций и рефлексов. Так, балл зависит от реакции человека:

  • 0 – бодрствует и демонстрирует активную реакцию;
  • 1 – реагирует слегка заторможено или ощущает сонливость, но полностью реагирует даже на незначительные раздражители;
  • 2 – находится в бессознательном состоянии или требуется более агрессивное воздействие, чтобы он проявил реакцию;
  • 3 – полностью игнорирует внешние раздражители (может быть связано с комой).

Способность ответить на вопросы

Доктор просит пациента уточнить свой возраст и текущий месяц года. От полноты и четкости ответов зависит балл:

  • 0 – дал правильные ответы на 2 вопроса;
  • 1 – ответил корректно один раз;
  • 2 – не ответил на оба вопроса.

Нужно учитывать, что ответы пациент должен давать точные в цифрах. Врач фиксирует только первый произнесенный ответ.

Доктор предлагает пациенту выполнить ряд действие – зажмурить и открыть глаза, сложить пальцы в кулак и разжать. Если какую-либо команду больной не может выполнить по тем или иным причинам, например, в связи с инвалидностью, нужно дать другую команду. Если больной не реагирует на речь, можно своим примером показать, что от него требуется. Оценивается первая попытки выполнить команду:

  • 0 – оба действия выполнены успешно;
  • 1 – выполнено только 1 действие;
  • 2 – оба действия выполнены частично или вовсе не выполнены.

Реагирование глазных яблок

Нужно попросить пациента проследить глазами за движениями пальца:

  • 0 – нормальная реакция;
  • 1 – частичный паралич глазных яблок, но отсутствует их фиксированная девиация;
  • 2 – полный паралич с фиксированной девиацией глазных яблок.

Поле зрения

Тест проводится с помощью конфронтации и подсчета количества пальцев, причем как с периферии, так и с центра глаз:

  • 0 – не зафиксированы нарушения;
  • 1 – есть асимметрия или частичная 2-сторонняя слепота в половине поле зрения;
  • 2 – полная потеря зрения.

Определяется, как «работает» лицевой нерв:

  • 0 – не зафиксировано каких-либо нарушений;
  • 1 – имеется небольшая лицевая асимметрия;
  • 2 – лицевые мышцы парализованы умеренно;
  • 3 – лицевые мышцы полностью парализованы.

Сила рук

Важно отметить, что данный тест проводится для каждой руки отдельно, поэтому выставляются две оценки. В рамках данного задания доктор просит больного разомкнуть руку, а после согнуть под углом в 90 (сидя) или 45 (лежа) градусов. При этом ладонь нужно повернуть вниз. Пациент должен выдержать в таком положении 10 секунд, после чего выставляется балл:

  • 0 – удалось удержать согнутую руку все 10 секунд;
  • 1 – рука изначально держится под заданным углом, но постепенно опускается;
  • 2 – нельзя провести исследование, поскольку конечность отсутствует или имеется перелом сустава;
  • 3 – рука опускается сразу же, как была согнута, причем не удается преодолеть силу тяжести;
  • 4 – вовсе не удается согнуть руку под нужным градусом.

Сила ног

Аналогично предыдущему тесту, данное исследование проводится для каждой ноги по-отдельности. Пациент должен находиться в лежачем положении. Доктор просил его поднять ногу под углом в 30 градусов и зафиксировать положение на 5 секунд. После ставится балл:

  • 0 – нога находилась под нужным углом все 5 секунд;
  • 1 – постепенно опустилась;
  • 2 – опускалась быстрее, задержавшись под заданным углом крайне малое время;
  • 3 – упала сразу же, поскольку пациент не способен преодолеть силу тяжести;
  • 4 – вовсе не удалось принять нужное положение.

Атаксия конечностей

Этот тест проводится для того, чтобы определить, имеется ли расстройство координации движений с одной из сторон. Если нарушено поле зрения, исследование проводится с той стороны, где нет поражения. Врач также проводит коленно-пяточную и пальце-носо-пяточную пробу. Выставляется одна из следующих оценок:

  • 0 – не выявлены какие-либо нарушения;
  • 1 – имеется атаксия или в верхних, или в нижних конечностях;
  • 2 – наблюдается атаксия всех конечностей.

Уровень чувствительности

Чтобы определить уровень чувствительности пациента, врач использует прикосновения и легкие прокалывания иглой или булавкой. Оценка зависит от реакции больного:

  • 0 – ощущает все прикосновения и прокалывания;
  • 1 – слабо ощущает все манипуляции врача;
  • 2 – чувствительность крайне низкая.

Специалист проводит исследование для оценки состояния речи больного. Для этого ему предлагается описать картинку или прочить какой-либо текст. Если это невозможно, например, ввиду проблем со зрением, можно предложить ему описать предмет, предварительно пощупав его руками.

Могут быть выставлены такие оценки:

  • 0 – задание выполнено корректно, то есть речь нормальная;
  • 1 – имеется частичное нарушение речевого аппарата;
  • 3 – полное невыполнение задания или вовсе кома пациента.

Дизартрия

Врач устанавливает, не нарушено ли у больного произношение в результате нарушения иннервации речевого аппарата из-за поражения нервной системы (дизартрия). Во время этого теста врач не озвучивает область изучения, а просто ведет с больным диалог. Выставляются такие баллы:

  • 0 – пациент проявляет артикуляцию в рамках нормы и внятно отвечает на вопросы;
  • 1 – отмечается легкая или умеренная дизартрия, то есть больной невнятно произносит некоторые слова;
  • 3 – отмечается полная дизартрия, когда больной непонятно произносит все слова или вовсе находится в коме.

Неглект (игнорирование)

Правополушарное поражение головного мозга часто сопровождается неглектом – игнорированием человеком тела, пораженной конечности или пространства. Так, тест предполагает оценку восприятия половины тела (как правило, левой стороны). Для этого также применяются прикосновения, прокалывания иглой или булавкой и т. п. Возможны такие оценки:

  • 0 – тело адекватно реагирует на раздражители, не проявляя признаков неглекта;
  • 1 – отмечается частичное зрительное, слуховое или тактичное игнорирование;
  • 2 – фиксируются грубые отклонения от нормы;
  • 3 – наблюдается полное отсутствие реагирования на раздражители.

Пациента нельзя заранее подготавливать к прохождению конкретного задания, если этого не требует сам тест.

Прогноз инсульта определяется в зависимости от суммарного балла по шкале:

  • 0 – нет каких-либо нарушений в неврологическом статусе;
  • до 10 – дается хороший прогноз на выздоровление (наблюдается в 60-70% случаев);
  • более 20 – дается плохой прогноз, поскольку успешное выздоровление наблюдается лишь в 4-16% случаев;
  • 31 – максимальное увеличение риска летального исхода.

По итоговой оценке также корректируется курс лечения и реабилитации.

Так, если имеется незначительный неврологический дефицит (общая оценка – выше 3-5), то назначается тромболитическая терапия, чтобы не допустить развития инвалидности больного.

Если же наблюдается тяжелый неврологический дефицит (общая оценка – 25), то тромболизис не назначается, поскольку он уже не способен существенно повлиять на исход болезни и приостановить развитие инвалидности.

Итак, рассматриваемая шкала состоит из 15 заданий. За каждое из них врач выставляет определенные баллы, причем тестирование проводится последовательно, то есть нельзя менять установленный порядок заданий или возвращаться к невыполненным тестам. После всех исследований подводятся итоги, и специалист дает прогноз на болезнь.

Источник: https://serdce.biz/diagnostika/shkala-otsenki-tyazhesti-insulta-nihss.html

Ишемический инсульт > Клинические протоколы МЗ РК

Nih шкала для оценки тяжести инсульта
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:

·               в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати.

В последующем начинается поэтапная вертикализация;·               при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу);·               на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек.

Диетотерапия:

·               в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания;·               рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки;·               рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло.

Нутритивная поддержка:

·               средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%;·               при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл);·               при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания [4-7].

Медикаментозное лечение

Базисная терапия

Коррекция уровня оксигенацииNB! При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.

Показания к ИВЛ:

·               угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;·               тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;·               снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела;·               нарастающий цианоз [4-9].

Коррекция температуры тела: смотрите этап скорой помощи;

Коррекция водно-электролитного баланса:

·               объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки;·               для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия;·               суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным;·               в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс;·               ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О;·               недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

Поддержание адекватного уровня АД

NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.!При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);

·               достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%);

·               нормоволемия и оптимальные реологические параметры;·               устранение болевых ощущений;

·               нормализация температуры тела (менее 37,50);

·               нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л;NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости.

Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии:

·               перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст;·               при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ;·               при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.

Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ:

·                    оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.·                    контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.·                    измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.·                    контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.·                    воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).·                    при наружных кровотечениях применять давящие повязки.·                    следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости  десен.NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.

Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.

Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии.оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц), 

NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

 

Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции:

Наиболее частыми  неблагоприятными  реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения.

Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:·               поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)

·               внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов, кровоизлияние вне очага)

NB! При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния (геморрагические трансформации ишемического очага, геморрагический инфаркт, паренхиматозное кровоизлияние). Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале  NIHSS или смерти пациента.·               значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции и ангионевротический отек, язва и губ.·               у некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой. 

Последовательность действий при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение:

·               прекращение введения фибринолитика;·               немедленное повторное выполнение КТ  (высокопольной МРТ);·               срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита;  коагулограммы;·               уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др.);·               при необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом;·               для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие  повязки;·               при развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено (Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения);·               когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы – 2 дозы в сут. по 250,0);·               при возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика;·               для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.

Внутриартериальный тромболизис

Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов.

Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное введение тромболитика (актилизе) и применение механических методов реканализации.

Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного вмешательства в большинстве случаев не должно быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.

Показания для внутриартериального тромболизиса:

•                клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов;•                возраст от 18 до 75 лет;•                время не более 6 часов от начала заболевания.

Противопоказания для внутриартериального тромболизиса:

Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ.

Механическая тромбоэкстракция:

Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ишемического инсульта1. Пациентам которые соответствуют критериям внутривенного применения r-tPA должно проводиться использование внутривенного r-tPA даже в том случае, если планируется эндоваскулярное лечение (Класс I; УД-A).2. Эндоваскулярное лечение пациентов с использованием стентов ретриверов должно проводиться в случае если они соответствуют следующим критериям (Класс I; УД-А)(a) прединсультное исходное состояние по шкале mRS от 0 до 1,(b) использование внутривенного введения r-tPA в течение 4.5 часов от начала симптомов согласно принятых стандартов внутривенного тромболизиса(c) окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1),(d) возраст ≥18 лет,(e) состояние по шкале NIHSS  ≥6,(f) состояние по шкале ASPECTS of ≥6,(g) лечение должно быть начато (пункция артерии) в течение 6 часов от момента проявления симптомов инсульта3. Для достижения максимально положительного результата должна быть достигнута реперфузия до степени  TICI 2b/3 (Приложение 8)  как можно быстрее и в течение 6 часов от момента развития инсульта (Класс I; УД B-R).4. Если лечение начато после 6 часов после начала симптомов, эффективность эндоваскулярного лечения неопределенная для пациентов с острым инсультом на фоне окклюзии внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1) (Класс IIb; УД-C).5. Для тщательно подобранных пациентов с окклюзией артерий передней циркуляции и противопоказаниями к внутривенному использованию r-tPA, целесообразно эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов в первые 6 часов от момента развития инсульта (Класс IIa; УД-C).Пока нет достаточных данных об эффективности эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов для пациентов с такими противопоказаниями как: предшествующий инсульт в анамнезе, тяжелая ЧМТ, геморрагическая коагулопатия, сопутствующая антикоагулянтная терапия.6. Хотя преимущества еще не определены, применение эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно при тщательном отборе пациентов в первые 6 часов (пункция артерии) от момента развития симптомов инсульта и у которых имеется окклюзия М2 и М3 сегментов СМА, передней мозговой артерии, позвоночной артерии, базилярной артерии или задних мозговых артерий (Класс IIb; УД-C).7. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно для некоторых пациентов

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82-2016/14928

Больница103.Ру
Добавить комментарий