Новейший способ лечения инсульта

Лечение инсульта и современные технологии — лекции на ПостНауке

Новейший способ лечения инсульта

ВИДЕО Мы, специалисты занимающиеся инсультом, последние десять лет переживаем технологическую революцию подходов лечения и реабилитации инсульта.

Если какое-то время назад мы ничем не могли помочь пациенту и логичнее было оставить пациента дома, чтобы время лечило пациента, то сейчас существует некоторое количество высокотехнологичных подходов, которые позволяют существенно снизить вероятность инвалидизации после инсульта и улучшить процесс реабилитации.

Технология номер один называется реперфузия.

Ишемический инсульт вызван тем, что тромб закрыл сосуд. Соответственно, все, что кровоснабжалось этим сосудом, погибло. Слово «погибло» в отношении вещества мозга имеет растянутый во времени процесс: структура, которая подвергается кислородному голоду, гетерогенна.

Где-то в центре зоны вещество мозга погибло безвозвратно, но зона окружена областью, в которой мозговой кровоток снижен, но не до критических значений: нервные клетки не функционируют, но еще живы. Эта область называется «область ишемической полутени», «область пенумбры». Область можно спасти, если мы восстановим просвет сосуда, который кровоснабжал область ишемического повреждения головного мозга.

FAQ Как работает эффект плацебо?

Мы можем восстановить просвет двумя способами. Первый способ — тромболитическая терапия: есть препарат, который растворяет тромб. Единственным минусом этого препарата является то, что он эффективен и безопасен только в первые 270 минут.

Казалось бы, 270 минут достаточно много, но в них входит время, когда пациент понимает, что у него развивается инсульт, время, за которое скорая помощь едет к пациенту, время, которое затрачивают врачи скорой помощи, чтобы определить, что у пациента, время, которое тратится для того, чтобы доставить пациента в клинику, минимально необходимое количество исследований, которое делается в клинике.

Невролог, работающий в клинике и занимающийся инсультом, должен думать быстро.

В случае инсультной бригады невролог работает медицинским менеджером, который берет на себя ответственность за принятие решений в отношении координации реаниматологов, медицинских сестер, лучевых диагностов, сосудистых хирургов, чтобы сделать все максимально быстро. Лозунг тромболитической терапии — time is brain, потому что каждую минуту тысячи нейронов погибают от недостатка кислорода.

Впервые этот метод был применен в отношении инсульта в 1996 году в Штатах в первые 3 часа инсульта. Только в 2008 году эффективное время продлили до 4,5 часов. С этого времени в Европейском союзе и нашей стране метод тромболитической терапии зарегистрирован и применим в первые 270 минут. Сейчас метод достаточно рутинный. К счастью, мы им пользуемся часто.

Второй метод стал возможен в нашей стране всего два года назад, в Европе он используется с 2015 года. Это тромбэктомия, тромбоэкстракция. Современные технологии позволяют с помощью прокола бедренной артерии под рентген-контролем дойти до сосуда внутри головного мозга и достать тот тромб, который вызвал закупорку сосуда.

Разных устройств, которые достают этот тромб, великое множество.

Сейчас мы имеем два типа устройств: аспирация тромба, когда тромб высасывается из того сосуда, который закрыт тромбом, или тромб достается с помощью специального стент-ретривера — металлической конструкции, которая внедряется в тромб, прижимает его к сосудистой стенке и через некоторое время достается из бедренной артерии. Возможны комбинации этих двух способов — стент-ретривера и аспирации тромба.

Этот метод используется и доказал свою эффективность начиная с 2015 года на большой выборке пациентов. Метод тромбэктомии используется в нашей стране: создана инсультная сеть в Москве, и несколько стационаров города делают это на постоянной основе.

Это два метода реперфузии, которые мы используем сейчас. Они доказанно влияют на функциональный исход, на то, что будет с пациентом через три месяца, насколько он будет независим от окружающих, а также на вероятность летального исхода.

Основная проблема реперфузионных методов — крайняя ограниченность во времени. Если мы говорим о тромболизе, то это 270 минут, если о тромбэктомии и тромбоэкстракции — первые 6 часов.

За редким исключением современные технологии позволяют продлить окно терапевтических возможностей для эндоваскулярного лечения инсульта до суток, но для этого должно быть сделано еще некоторое количество исследований.

Мы должны доказать, что область ишемической полутени существенно превышает область, где нервные клетки уже погибли: если это так, мы имеем право рискнуть и уйти за шестичасовое окно терапевтических возможностей.

К сожалению, процент реперфузионных методов лечения невысокий. В нашей клинике это 15%, что является средним европейским показателем. К сожалению, по стране мы пока не дотягиваем даже до 5% — в основном в связи с организационными проблемами. Допустим, 15% — показатель лечения реперфузионными методами в среднеевропейской клинике. Что же происходит с остальными людьми?

Инсульт случился, и у пациента есть либо двигательный, либо речевой дефект в зависимости от того, какая зона мозга подверглась ишемии. Возникает вопрос о реабилитации. Она сейчас тоже претерпела достаточно серьезную эволюцию, и мы можем говорить о новых моделях реабилитации.

Вся реабилитация при инсульте построена на принципе нейропластичности. Нейропластичность — это способность мозга научиться заново какому-то навыку.

Допустим, у пациента нарушилась речь, из-за того что выключилась из функционирования зона, отвечающая за произвольную речь.

С помощью определенных упражнений мы можем заставить выполнять речевую функцию ту зону, которая потенциально обладает такой возможностью, но она не работает в силу того, что в норме используется другой участок мозга.

Мы можем доказать, что такая зона есть, можем ее активизировать с помощью специальных методов. Этот метод называется «транскраниальная магнитная стимуляция», она широко используется для лечения депрессии, но сейчас пытается трансформироваться в лечебно-диагностический процесс постинсультной реабилитации.

Предварительно пациента помещают в магнитно-резонансный томограф и дают делать определенные речевые упражнения. Это называется «речевая парадигма».

В ответ на то, что пациент ритмически повторяет речевую конструкцию, в мозге активируются зоны, участвующие в речевой продукции: зона, пострадавшая при инсульте, и зоны, которые у пациента потенциально могут участвовать в речевом акте.

Мы можем с помощью МРТ запротоколировать и локализовать зоны, которые активируются и являются положительными в плане речевого контроля, и те зоны, которые нужно погасить.

Диск с МРТ переносится в специальную навигационную систему, и с помощью большого высокоимпульсного магнитного поля мы можем локально активизировать зоны, которые нужны для речевой функции, которые не использовались пациентами. Если провести адекватную логопедическую и речевую терапию, пациенты с речевыми нарушениями лучше и быстрее восстанавливаются после инсульта.

Та же ситуация и с двигательными нарушениями: мы можем локализовать место, а затем активизировать зоны, которые у здорового человека участвовали в меньшей степени, а у пациентов, перенесших инсульт, активизируются, для того чтобы формировать двигательный навык.

Вторая техника реабилитации — нейрореабилитация в нейрореанимации. Когда человек находится в нейрореанимационном отделении, он лежит голый при постоянно включенном свете, в правой и левой руке тысячи капельниц. Пациент изолирован внутри своей болезни, к нему иногда приходит инструктор и шевелит его ногами.

Все это приводит к тому, что у пациента возникает некий патологический круг состояний, который называется БИТ-синдромом. БИТ — это блок интенсивной терапии. Помимо разных медицинских осложнений, возникают еще и психосоциальные.

Чем быстрее к пациенту придет команда из специалистов лечебной физкультуры, речевой терапии, физической терапии, психолог, тем меньше вероятность развития БИТ-синдрома.

FAQ Что нужно знать об инсульте: причины и риски

Самая интересная разработка — интерфейс «мозг — компьютер». Эта вещь активно используется не только в медицине. С помощью современных методов обработки информации можно оцифровать мысли человека о двигательном акте. На пациента вешаются датчики для энцефалограммы, и компьютер ее обрабатывает.

Мы можем вычленить то, что происходит в энцефалограмме в отношении того, что он думает о движении, а дальше стимулирует мышцу, которая парализована. Пациент силой мысли может сократить руку. На этих технологиях основаны экзоскелеты с биологической обратной связью.

Лежачего пациента с грубыми двигательными нарушениями можно реабилитировать, максимально быстро вертикализировать и сделать так, чтобы качество его жизни улучшилось.

Источник: https://postnauka.ru/video/94302

Новые методы лечения инсульта

Новейший способ лечения инсульта

В Узбекистане идет процесс клинической апробации российского аппарата АТГ-01, применение которого способно наполовину уменьшить смертность при инсультах. Внедрение АТГ-01 началось по инициативе Национальной палаты инновационного здравоохранения РУз.

В марте этого года в ходе поездки в столицу России, председателем Национальной палаты Ровшаном Изамовым были проведены переговоры с руководством группы компаний «Медтехника Москва» и достигнута договоренность о представлении в Узбекистане данного инновационного аппарата.

В настоящее время параллельно идут этапы процесса регистрации АТГ-01 в Узбекистане и клинические испытания, для чего один такой аппарат был поставлен в отделение нейрореанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП).

5 декабря со специалистами Центра провел семинар-встречу прибывший в Ташкент профессор Олег Шевелев, являющийся автором данного аппарата, в основе применения которого лежит методика краниоцеребральной терапевтической гипотермии.

Как отметил в ходе семинара заведующий отделением нейрореанимации РНЦЭМП Хуршид Дадаев, за месяц клинических испытаний аппарат АТГ-01 был применен при лечении порядка 6-7 пациентов с инсультами, в результате чего получен положительный терапевтический эффект. Профессор О.

Шевелев рассказал о широком спектре применения аппарата терапевтической гипотермии на основе российского опыта, ответил на вопросы участников встречи, обсудил перспективы совместной научной деятельности. Интерес, проявленный к инновационной методике, не вместился в часы, отведенные для данной встречи, в результате специалисты договорились продолжить обсуждение 7 декабря.

Оба семинара организованы при содействии Национальной палаты инновационного здравоохранения РУз.

Приезд профессора О.Шевелева в Ташкент стал возможностью более подробно расспросить его о возможностях инновационной методики терапевтической гипотермии, которая лежит в основе возможностей аппарата АТГ-01.

– Олег Алексеевич, на чем основано действие АТГ-01?

– Любая патология мозга, центральной нервной системы, в том числе инсульты, сопровождаются нарушением теплового баланса. Даже когда идет такая мозговая деятельность, как спокойная беседа, это сопровождается процессом возбуждения нейронов, при котором выделяется тепло.

А представим человека в аффекте, эмоциональном стрессе, тяжелой депрессии – у него совершенно другой метаболизм нейронов с гораздо большим выделением тепла. В таких ситуациях при температуре тела, остающейся неизменной и в пределах нормы, температура мозга способна повыситься до 39-40 градусов.

  И если не дать мозгу отдохнуть, это чревато проблемами. Как ему дать отдохнуть? Оденьте шлем, который предусмотрен в аппарате АТГ-01.

С его помощью можно понизить температуру мозга, что в свою очередь, поможет предотвратить гибель большего количества нейронов, а значит быстрее восстановиться человеку после того же инсульта, выйти из него с наименьшими потерями.

Применение шлема позволяет воздействовать только на нейроны головного мозга, без понижения теплового баланса организма в целом.

Внедрение в России этой методики при инсультах с 2011 года, доказало ее эффективность ярчайшим образом – применение аппарата АТГ-01 снизило почти на 50% случаи смертности среди таких больных, дает быстрый регресс неврологического дефицита, уменьшение времени реабилитации больных и их возвращения к полноценной жизни, а также уменьшение фармакологической нагрузки и сокращение времени пребывания в стационаре. Соответственно также эффективен АТГ-01 и в применении при черепно-мозговых травмах и их последствиях. И чем дольше применяется методика терапевтической гипотермии, тем больше открывается направлений, где она реально эффективна.

– А в каких еще направлениях аппарат АТГ-01 может помочь пациентам?

– Уже сегодня можно назвать достаточно широкий спектр медицинских возможностей применения холода.

Еще раз повторюсь, сегодня, это прежде всего, неотложная медицина – инсульты, черепно-мозговые травмы, последствия нейрохирургических вмешательств, сердечно-легочная реанимация.

Здесь применяется один вариант использования аппарата – низкие температуры и тщательное ведение пациента на протяжении от одних суток (24 часов) до даже 7 суток непрерывного охлаждения.

А вот для реабилитации пациентов с угнетением сознания, применима методика коротких процедур – от 2 до 4 часов, но каждый день от 10 до 30 дней.

Это реабилитационные пациенты после черепно-мозговых травм, которые пережили кому, вышли на уровень малого, минимального сознания или даже вегетативного, но не вернулись в среду. Их надо реабилитировать, социализировать.

Как показала практика, это помогало даже пациентам, вышедшим из комы, которая является тяжелейшим вегетативным состоянием, вернуться на уровень ясного сознания.

Также короткие процедуры мы применяем для реабилитации пациентов с алкогольной болезнью и наркоманиями, к ним применимы циклы по 10-12 процедур по 2-4 часа и в течение года нужны от 4 до 8 таких циклов, то есть они у нас постоянно наблюдаются. Короткие циклы мы проводим и для восстановления спортсменов после физических нагрузок, и для повышения их работоспособности перед соревнованием. И во всех случаях – чем раньше начинается процедура, тем качественнее ее эффект.

– Как Вы уже сказали, практическое применение методики ведется с 2011 года. Где уже применяются аппараты АТГ-01?

– Первыми их стали апробировать в таких крупных клиниках, как например

НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонида Рошаля, «Клинической больнице №1» Управления делами Президента Российской Федерации (Волынская), Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте имени профессора Поленова, Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени Джанелидзе, Ленинградской областной клинической больнице. Это то, что касается неотложной медицины.

Что же касается пациентов с алкогольной болезнью и наркоманиями, то их лечение с применением АТГ-01 проходит на базе того же Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи, ряда наркодиспансеров – в Ярославле, Саранске, Нижневартовске.

Также постоянно идет научная работа по данной методике, защищены диссертации в 2015, 2018 годах.

В этом году состоялась защита кандидатской диссертации по лечению острого периода ишемического инсульта, где очень четко показано не просто уменьшение летальности почти в 2 раза, на 48%, но и стойкий регресс неврологического дефицита, и главное – уменьшение инвалидизации – это функциональный результат, от 30 до 90 дней.

Пресс-служба Национальной палаты инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

Источник: https://www.pv.uz/ru/news/novye-metody-lechenija-insulta

Лечение инсульта в домашних условиях

Новейший способ лечения инсульта

Инсульт является патологическим процессом, при котором закупориваются кровеносные сосуды тромбами. При заболевании, которое поражает головной мозг, наблюдается снижение качества жизни пациента. Лечение инсульта в домашних условиях требует применения целого комплекса определенных мероприятий.

Правила терапии

После приступа инсульта пациенту рекомендуется вой образ жизни и придерживаться определенных правил. Больной должен строго придерживаться режима дня. Длительность сна после приступа инсульта составляет не менее 7 часов. После приезда домой пациент должен принимать прописанные доктором медикаменты в соответствии с графиком.

Больному необходимы регулярные прогулки на свежем воздухе. Для их обеспечения рекомендуется воспользоваться инвалидной коляской. Если возможность выгуливать пациента отсутствует, то нужно регулярно проветривать комнату и проводить влажную уборку.

Для ускорения процесса лечения патологического процесса применяется диета. Категорически запрещается прием алкогольных напитков. От курения больной должен отказаться. Не стоит оставлять пациента в одиночестве на длительное время.

Если у пациента наблюдаются проблемы с речью, то с ним рекомендовано разговаривать, рассказывая о семейных проблемах.

Больной нуждается в получении положительных эмоций, поэтому ему включают любимые телевизионные передачи или музыку.

В период лечения инсульта в домашних условиях больному рекомендовано строго придерживаться определенных правил, что позволит ускорить этот процесс.

Прием медикаментов

Лечить инсульт рекомендуется с применением медикаментозных препаратов, которые прописываются доктором. подбор лекарств проводится специалистом в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью тяжести патологического процесса.

Если у человека диагностирован ишемический инсульт, то рекомендован прием медикаментов, действие которых направлено на разжижение крови. Для обеспечения быстрого восстановления рекомендуется использование: Фенилина, Тромбо АСС, Кардиомагнила, Дикумарина.

Если у человека диагностирован геморрагический инсульт, то использование лекарств этой группы не рекомендуется.

Для того чтобы повысить тонус сосудов необходим прием Циннаризина или Кавинтона.

Для укрепления мозгового кровообращения специалисты советуют применение Аскорутина, витаминов группы В и С. Доктор рекомендует использовать препараты, с помощью которых обеспечивается устойчивость клеток к кислородному голоданию.

Терапия патологического процесса проводится Церебролизином, Аминалоном, Глицином форте.

Медикаментозная терапия характеризуется высоким уровнем эффективности и позволяет восстановить утраченные функции. Важное условие в данном случае – применение лекарств курсами, длительность которых определяет доктор.

Питание пациента

Домашний восстановительный период требует придерживаться правил рационального питания. Пациент должен употреблять соль в минимальных количествах. После приступа инсульта не рекомендуется употребление острых и жирных блюд. Пациенту запрещено употреблять пищу в жаренном виде.

При патологическом процессе важно соблюдать питьевой режим. Количество выпиваемой жидкости в сутки определяется врачом в соответствии с особенностями протекания патологического процесса. Больным рекомендовано пить соки из ягод и фруктов. От газированных напитков и кофе нужно отказаться. Мучные продукты употреблять после инсульта не рекомендовано.

Пациенту рекомендуется кушать овощи и фрукты ежедневно. Их количество должно составлять не менее 400 грамм в сутки. рекомендуется прием пищи в вареном и тушеном виде. После инсульта рекомендовано употребление продуктов, в состав которых входит большое количество калия: абрикосового сока, кураги, чернослива, вареного картофеля в мундире, изюма и т.д.

Рацион питания должен состоять из нежирных кисломолочных напитков, в состав которых входит минимальное количество сахара. Пациентам рекомендуется употребление творога. Нужно кушать гречневую, овсяную, пшеничную каши, которые готовятся на воде. Пациенты должны употреблять в пищу рыбу нежирных сортов.

Если человек лечиться, то ему нужно придерживаться правил дробного питания. Прием пищи проводится 6 раз в день, но порции должны быть минимальными.

Диетотерапия предоставляет возможность снизить уровень холестерина в крови и вывести соль из организма.  Также она обеспечивает поступление в организм витаминов и микроэлементов.

Благодаря этому восстанавливается кровообращение, и обновляются нервные клетки.

Народные средства

В восстановительный период после инсульта рекомендовано применение средств народной медицины, которые характеризуются не только эффективностью, но и высоким уровнем безопасности. Это предоставляет возможность их использования для лечения широкого круга пациентов. Готовятся лекарства на основе:

  • Марьиного корня. Берется несколько чайных ложек сушеного и измельченного растения и заливается стаканом кипятка. После 5-часового настаивания лекарство процеживается и используется для приема внутрь. Принимать нужно по несколько столовых ложек 2 раза в день.
  • Мумие. Кусочек продукта, который имеет размер, как головка из спички, разводится в 100 миллилитрах воды. Ее рекомендовано предварительно остудить и закипятить. Прием медикамента осуществляется 1 раз в день.
  • Лаврового листа. Продукт используется в молотом виде. 3 столовые ложки листа заливаются стаканом нерафинированного масла. Настаивается лекарство в прохладном месте. После процеживания средством нужно смазывать пролежни, которые зачастую появляются после инсульта.
  • Переступня белого. Готовится лекарство на основе измельченных корней растения, которых нужно взять 30 грамм. Заливается сырье 400 миллиграммами водки. Настаивается средство одну неделю. Прием препарата проводится внутрь два раза в день после еды. Одноразовая доза лекарства составляет 25 капель.
  • Сбора трав. Приготовление лекарства осуществляется на основе омелы белой, софоры японской, которые смешиваются в одинаковом количестве. Сто грамм полученной смеси заливается 0,5 литрами водки. Настаивается лекарство 30 дней в темном месте. Его рекомендуется периодически перемешивать.

По истечению месяца препарат процеживается и принимается внутрь по столовой ложке два раза в день. Курс лечения медикаментом составляет 20 дней.  Далее нужно сделать перерыв на 2 недели и возобновить курс.

  • Сосновых иголок. Из этого сырья готовится мазь, которую используют для нанесения на кожные покровы при парализации конечностей. Нужно взять столовую ложку иголок и 6 ст.л. измельченного лаврового листа и пропустить через кофемолку. Полученный состав смешивается с домашним сливочным маслом. Хранить лекарство нужно в холодильнике.
  • Чистотела. Столовая ложка измельченной сухой травы заливается 250 миллилитрами кипятка. Настаивается медикамент 15 минут. После процеживания его нужно принимать внутрь перед едой по столовой ложке трижды в день.
  • Лимона. Берется один цитрусовый и пропускается через мясорубку. Таким же образом нужно измельчить очищенную головку чеснока. Лимон смешивается с чесноком и 100 граммами меда. После тщательного перемешивания настаивается лекарство 7 суток. Больной должен принимать лекарство дважды в сутки по 1 ст.л. после еды.
  • Бобов. Берется наземная часть растения и заливается кипяченой водой таким образом, чтобы оно было полностью покрытое. Средство укутывается и настаивается до полного остывания в теплом месте. Прием препарата проводится в течение дня в неограниченном количестве.
  • Апельсина. Нужно очистить один апельсин и один лимон и вынуть косточки. После этого цитрусовые измельчаются в блендере и смешиваются с медом. Настаивается лекарство сутки в теплом месте. Принимать средство нужно по несколько раз в сутки по столовой ложке, запивая водой.
  • Сосновых шишек. 5-6 зрелых шишек с семенами заливается 250 миллилитрами водки и настаивается 2 недели.  По истечению этого времени препарат процеживается. Его нужно добавлять больному в чай по чайной ложке один раз в день.

Существует большое количество средств народной медицины, что позволяет пациенту выбрать наиболее приемлемый вариант для себя. Несмотря на безопасность препаратов перед применением определенного из них рекомендуется проконсультироваться с доктором.

Лечебная гимнастика — видео

При инсульте у пациентов наблюдается ограничение подвижности, восстановление которой проводится с помощью лечебной гимнастики. Если у лежачего больного диагностируется паралич, то им рекомендовано выполнение пассивных упражнений. Их выполнение проводится с помощью родных и близких. Выполнять манипуляции нужно таким образом, чтобы пациент сгибал верхние и нижние конечности в суставах.

Действия родных должно направляться на проработку суставов, пальцев, мышц и т.д. Ежедневная гимнастика будет способствовать восстановлению кровообращения, обеспечения тонуса мышц. При выполнении пассивной гимнастики устраняется возможность появления пролежне и язв.

После того, как человек научиться сидеть, ему рекомендовано приступать к выполнению упражнений активной гимнастики. Пациенту рекомендовано самостоятельное выполнение наклонов и поворотов туловищем. Гимнастика заключается в махах руками. Больной должен сгибать и разгибать пальцы, разрабатывать кисти, крутить головой.

На следующем этапе переходят к разработке нижней части туловища. Человек должен поставить ноги на пол и постараться их почувствовать. Далее упражнения усложняются и заключаются в напряжении пальцев на ногах. Человек должен научиться стоять и ходить. Для ускорения этого одновременно применяется массаж и растирания.

При онемении конечностей и потере координации рекомендовано выполнение упражнений в положении стоя. В утреннее и вечернее время рекомендовано выполнение несложной зарядки. Пациент должен выполнять наклоны туловища и махи ногами. Упражнения должны направляться на разработку суставов.

Если у пациента диагностирован ишемический инсульт, то массаж позволит улучшить кровоснабжение в головном мозге. пациентам рекомендуется массировать воротниковую зону и голову. Изначально проводится легкое поглаживание. На следующем этапе более плотно прилегают к эпителиальным покровам. Выполнение манипуляции должно проводится плавными движениями.

При геморрагическом инсульте долгое время выполнять процедуру запрещено. Массирование парализованных конечностей проводится снизу вверх. Для обеспечения высокой эффективности процедуры и устранения возможности развития осложнений рекомендуется выполнять массаж высококвалифицированному специалисту.

Инсульт является тяжелым патологическим процессом, который приводит к тяжелым последствиям. После купирования приступа больного выписывают из стационара. Восстановление в домашних условиях требует применения традиционных препаратов, средств народной медицины, гимнастики, диетотерапии, лечебной физкультуры. Подбор комплекса должен проводиться доктором в соответствии со степенью тяжести патологии и индивидуальными особенностями пациента.

Источник: https://nevrology.net/metody-lecheniya/insulta-v-domashnih-usloviyah.html

Больница103.Ру
Добавить комментарий