Правильная формулировка диагноза инсульта

Правильная формулировка диагноза инсульта – Инсульт

Правильная формулировка диагноза инсульта

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Классификация инсульта

Наибольшее распространение в нашей стране получила «Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга» (Шмидт Е.В.), принятая в 1984 году на Пленуме научного Совета по неврологии РАМН.

На наш взгляд, эта классификация доказала свою высокую информативность и воспроизводимость в клинической практике, адаптированность к МКБ 9 и 10 пересмотров, поэтому имеет право на дальнейшее использование.

Ниже приведены основные рубрики (в измененном авторском порядке) классификации, необходимые для построения диагноза инсульта (табл. 3,4), и характеристика основных клинических синдромов (табл. 5), в т.ч. в зависимости от пораженного бассейна (табл.6).

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения по МКБ-10

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Типы инсульта по продолжительности сохранения неврологической симптоматики *

Характеристика основных клинических синдромов

Острые качественные изменения сознания (бред, галлюцинации)

Хронические изменения (ослабление памяти, отклонения в эмоционально-волевой сфере)

Область кровоснабжения и основные клинические симптомы поражения крупных артерий полушарий и ствола головного мозга

Контрлатеральные: гемипарез (плегия), чувствительные расстройства по гемитипу (анестезия, гиперпатия), гомонимная гемианопсия, центральный парез VII, XII ч.н.

Моторная и сенсорная афазии

Контрлатеральные: гемипарез, больше в дистальных отделах ноги, гипестезия в дистальных отделах ноги, центральный парез VII, XII ч.н.

Нерезкая моторная, легкая дизартрия, дисфония.

Психические расстройства, грубое снижение памяти, заторможенность, элементы «лобной психики», недержание или задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание, атаксия, апраксия

Контрлатеральные: гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (чаще верхнеквадрантная). Тотальная афазия.

При поражении доминантного полушария (чаще левого)– апраксия (двусторонняя), акалькулия, аграфия, алексия; недоминантного (чаще правого) – неосознавание дефекта, расстройство схемы тела.

Возможны экстрапирамидные нарушения

Альтернирующие синдромы нижних отделов ствола (чаще при интракраниальной окклюзии) с разнообразным гомолатеральным поражением V, VIII, IX, X, XI, XII и контрлатеральными: гемигипестезией и(или) гемипарезом: Валленберга-Захарченко, Бабинского-Нажотта и др.

Возможны контрлатеральная гемианопсия, сужение полей зрения.

При экстракраниальном поражении – головокружение, рвота, нистагм, атаксия, возможно внезапное падение из-за утраты мышечного тонуса

Тетраплегия, тетраанестезия, глазодвигательные расстройства Возможна «корковая слепота» на оба глаза.

При окклюзии – кома, гипертермия, бульбарный синдром, мышечная гипотония или дистония, расстройства жизненно важных функций, смерть

Контрлатеральная гемигипестезия. Грубые мозжечковые расстройства.

На стороне поражения: триада Горнера и возможно поражение VI и VII ч.н.

При поражении лабиринтной артерии – синдром Меньера или потеря слуха

Контрлатеральные: преходящий гемипарез, гемиатаксия, хореоатетоз, интенционный тремор, таламические гемианестезия, гиперпатия, реже боли, гомонимная гемианопсия.

Легкая сенсорная, амнестическая афазии.

Алексия при поражении доминантного полушария, глобальная амнезия или корсаковский синдром.

Возможен акинетический мутизм

Хроническое нарушение мозгового кровообращения

(данный раздел классификации нужен для формирования групп риска при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта)

  • Снижение памяти
  • Не менее двух жалоб еженедельно в течение 3 месяцев
    Жалобы проходят после отдыха

    (результат множественных гипертонических кризов, ТИА и других очаговых и диффузных сосудистых катастроф)

    1 степень

      Субъективные жалобы напоминают НПНМК, но не регрессируют после отдыха
  • Неврологическая микросимптоматика (асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия)
  • 2 -3 степень

      Вестибуло-мозжечковый ( головокружение, неустойчивость при ходьбе)

    Псевдобульбарный (нечеткость речи, поперхивание, «насильственные» эмоции)

    Экстрапирамидный (дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений)

  • Деменция (снижение интеллекта)
  • 169.0 — Последствия САК

    169.1 — Последствия внутричерепного кровоизлияния

    169.3 — Последствия инфаркта мозга

    167.8 — Хроническая ишемия мозга

    Формулировка диагноза инсульта

    В начальной фазе ОНМК, когда еще неизвестно, будет ли оно преходящим или речь идет об инсульте, можно ограничиться диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» или «Прогрессирующие ОНМК» с указанием сосудистого бассейна (при ишемическом характере процесса) или области мозга (при геморрагическом инсульте), где оно произошло. При наличии достаточных оснований необходимо указать вероятные причины ОНМК (см. выше этиологию инсульта), особенно, если они носят ургентный характер сами по себе (острая патология сердца, сепсис, артериальная гипотония, гипертонический криз и т.д.). По мере уточнения характера инсульта диагноз будет становиться все более дифференцированным. Принципиально важно отражать синдромы инсульта, акцентируя внимание на ургентных (бульбарный, угнетение сознания, менингеальный). Четкость формулировок диагноза определяет преемственность между этапами оказания помощи и позволяет выбрать правильную стратегию лечебных и диагностических действий специалиста.

    При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза:

    1. Сначала формулируется основное заболевание.

    Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более патологических процессов в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни) – чаще это комбинация с другими сосудистыми катастрофами – инфаркт миокарда, множественные эмболии, мезентериальный тромбоз. Основное заболевание должно отражать характер инсульта, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений. При некоторых формах инсульта следует оценить тяжесть больного в соответствии со специфическими шкалами (шкала Hunt-Hess для нетравматического субарахноидального кровоизлияния – приложение 4).

    2. Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития инсульта (артериальная гипертензия, тромбоз сосуда, кардиогенная эмболия или др.) – в том случае, если удалось уточнить природу инсульта и затем (особенно в случаях с летальным исходом заболевания).

    3. В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.

    Примеры формулировки диагноза

    1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения рецидивирующего характера в бассейне левой средней мозговой артерии с явлениями транзиторного правостороннего центрального гемипареза 3 балла и моторной афазии на фоне субтотального стеноза левой СМА атеросклеротического генеза.

    2. Ишемический инсульт эмболического генеза (кардиогенные эмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии с явлениями выраженного правостороннего гемипареза (рука -1 балл, нога – 2 балла), тотальной афазией на фоне мерцательной аритмии, артериальной гипертензии 3 ст.

    Источник: http://candyland27.ru/insult-medpokazaniya/pravilnaya-formulirovka-diagnoza-insulta

    Ишемический инсульт

    Правильная формулировка диагноза инсульта

    “Быть врачем — значит из двух быть сильнее” Швенингер

    Типы ишемического инсульта у европейцев

    Ornello R. et al. Stroke. 2018;4:814–9.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)

    Инфаркт мозга — смерть клеток головного мозга вследствие ишемии, основанная на:  • патологических, визуальных или других доказательствах ишемического повреждения в определенных сосудистых бассейнах;  • клинических доказательствах ишемического повреждения, основанных на симптомах ≥24 ч или до смерти при исключении других причин.

    Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный локальным церебральным инфарктом.

    Клинико-структурные отношения при инфаркте мозга

    Hassell M, et al. Nat Rev Cardiol. 2013;10:696–706.

    ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

     • Атеросклероз и тромбоз a. carotis.  • Атеросклероз и тромбоз интракраниальных артерий.  • Артериальные эмболия из атеросклеротических бляшек.  • Поражение мелких внутримозговых артериол (лакунарный инсульт).

     • Тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, пороки клапанов сердца, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное отверстие).

    Динамика летальности от инсульта в США

    Fang M, et al. Am J Med. 2014;127:608–15.

    КЛИНИКА ИНСУЛЬТА (ICSI)

    Внезапное появление симптомов:  • Онемение или слабость лица, руки или ноги.  • Спутанность сознания, проблемы речи или понимания.  • Проблемы при ходьбе, головокружение, потеря баланса или координации.  • Проблемы зрения на один или оба глаза.

     • Сильная головная боль без очевидной причины.

    Тромб в овальном отверстии

    Shang X, et al. Eur Heart J. 2016;37:782.

    ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА (AHA/ASA; ICSI)

     • Неконтрастная компьютерная томография (КТ): исключение геморрагического инсульта, опухоли, энцефалита, абсцесса.  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): исключение геморрагического инсульта …  • Оценка мозгового кровотока: КТ ангиография с перфузией, МРТ ангиография с диффузионно-взвешенной визуализацией ± перфузия.  • Эхокардиография.  • ЭКГ, мониторирование ЭКГ (≥72 ч).  • Сатурация кислорода.  • Анализ крови включая тромбоциты.  • Гликемия, гликированный гемоглобин.  • Электролиты, азот мочевины, креатинин.  • Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.  • Тропонин.

     • Липидограмма.

     • Догоспитальный диагноз: CPSS, LAMS.  • Тяжесть, прогноз: NIHSS, mSOAR.  • Повторный инсульт: ESRS.  • Кровоизлияние после тромболизива: SEDAN.

     • Кровотечения на длительной двойной антиагрегантной терапии: S2TOP-BLEED.

    ДИАГНОСТИКА КРИПТОГЕННОГО ИНСУЛЬТА

     • Длительное мониторироване ЭКГ (≥72 ч).  • Чреспищеводная эхокардиография: пороки, септальные дефекты, бляшки в грудной аорте.  • Ангиография внутримозговых сосудов.  • МРТ ангиография аорты.

     • Диагностика коагулопатий.

    Зона инфаркта и гипоперфузии при инсульте

    Зоны инфаркта 23 мл (А) и гипоперфузии 128 мл (Б). Albers G, et al. N Engl J Med. 2018.

    Длительность мониторинга ЭКГ и частота ФП при криптогенном инсульте

    Gladstone D, et al. N Engl J Med. 2014;370:2467–77.

    ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

     • Ишемический инсульт неуточненный (12.03.2020). Госпитальная (аспирационная) пневмония нижней доли справа, тяжелая [I63.9]  • Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (14:20, 09.04.2020), правосторонний гемипарез. [I63.3]  • Персистирующая фибрилляция предсердий, инсульт (2012, 2016). [I48.1]

     • Ишемический инсульт (11.2015), ассоциированный с открытым овальным отверстием, тромбозом глубоких вен. [I63.4]

    Динамика АД при ишемическом инсульте

    Антигипертензивное лечение при АДc 94%), контроль АД, антипиретики, антиконвульсанты, антибиотики при госпитальной пневмонии (не для профилактики при дисфагии), профилактика тромбоза глубоких вен.

     • Препараты с предполагаемым нейропротективным действием не рекомендуются.

    ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

    ОБС — окклюзия большого сосуда, ТАП — тканевой активатор плазминогена. Khandelwal P, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2631–44.

    РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

     • Лечебная физкультура.  • Массаж.  • Восстановление речи.  • Психотерапия.

     • Социальная и трудовая адаптация.

    Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта

    Тромбэктомия может улучшить функциональные исходы (ESCAPE; EXTEND-IA; HERMES; MR CLEAN).

    ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)

     • Аспирин 75–100 мг, клопидогрел 75 мг при атеротромбозе.  • Антикоагулянты при тромбоэмболии: в течение 14 сут от начала инсульта без аспирина (нет инфаркта миокарда, стента).  • Механические клапаны: добавить к антикоагулянтам аспирин 75–100 мг (при адекватном лечении увеличить дозу аспирина до 325 мг или повысить целевое МНО).  • Антигипертензивная терапия.  • Статины (снижают риск инсульта и сердечно-сосудистых событий): розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.  • Отказ от курения.  • Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика при стенозе >50%.

     • Закрытие открытого овального отверстия (с аневризмой) ± аспирин, антикоагулянты при отрытом овальном отверстии (!?).

    ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)

     • Эффективность скрининга асимптомного каротидного стеноза не установлена (USPSTF).  • Физические нагрузки умеренной-высокой интенсивности ≥40 мин 3–4 раза в нед.  • Отказ от курения.  • Средиземноморская диета.  • Статины у пациентов высокого риска (≥7.5–10% за 10 лет) и ХС ЛНП ≥1.8–2.6 ммоль/л.  • Антигипертензивная терапия: ≥140/90 мм рт. ст.  • Антикоагулянты при ФП с высоким риском тромбоэмболий.  • Дезагреганты: каротидный стеноз, биопротезы клапанов, пациенты (женщины) высокого риска (≥10%) с диабетом.

     • Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика: возможны при стенозе ≥70%.

    10.04.2020.  © Белялов Ф.И., 2004–2020.

    Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edstroke.htm

    Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006

    Правильная формулировка диагноза инсульта

    Об актуальности проблемы сосудистых заболеваний нервной системы свидетельствует выделение этой патологии в отдельную отрасль клинической неврологии — ангионеврологию. В последние десятилетия ХХ века в неврологическую практику введено понятие о недостаточности мозгового кровообращения, в рамках которого выделяются хронические и острые формы.

    Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — стойкое, чаще прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения, связанное с морфологическими изменениями сосудистых стенок (атеросклероз, васкулит и др.). Такое состояние квалифицируют как дисциркуляторную энцефалопатию. В клинике различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

    К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки и гипертонические церебральные кризы) и инсульты [1]. В зависимости от патогенетических механизмов инсульты разделяют на геморрагический и ишемический.

    Важным принципом единого подхода к вопросам диагностики цереброваскулярных нарушений должно быть использование распространенных или регламентированных нормативными документами современных классификаций сосудистых заболеваний головного мозга.

    Основополагающей является Международная классификация болезней 10-го пересмотра (1995), но, построенная по статистическому принципу, она не совсем удовлетворяет клиницистов.

    В практике врача-невролога часто употребляемой остается «Классификация сосудистых поражений головного мозга», разработанная и опубликованная в 1985 г.

    Институтом неврологии АМН СССР [2], некоторые разделы и пункты которой сейчас требуют пересмотра.

    В настоящее время НИИ неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины предложена классификация, которая удачно сочетает принципы построения клинической классификации 1985 г. с учетом требований МКБ-10. Опубликована она П.В. Волошеным и Т.С. Мищенко в журнале «Український вiсник психоневрологiї» (том 10, вып. 2, 2002). Ниже прилагаются ее основные положения.

    Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению кровообращения мозга: 1. Атеро­склероз (I 70). 2. Артериальная гипертензия (I 10 — I 15). 3. Вазомоторные дистонии (G 90.9, G 99.1, F 45.3). 4. Артериальная гипотензия (I 95). 5. Болезни сердца (Q 10 — Q 28; I 60.7; I 60.9; I 67.1; I 67.5). 6.

    Инфекционные васкулиты (A 18.8 #; A 32.8 #; A 52.0 #). 7. При других заболеваниях (Е 85 #; M 32.1 #). 8. Токсические поражения сосудов головного мозга (T 36 — T 50; T 66 — T 79). 9. Заболевания эндокринной системы (Е 00 — Е 90). 10. Травматическое поражения сосудов мозга и его оболочек (S 06). 11.

    Болезни крови (D 50-D 89).

    К сосудистым заболеваниям головного мозга относят:

    I. Острые нарушения мозгового кровообращения:

    1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (с сохранением неврологического дефицита до 24 ч.):

    — транзиторные церебральные ишемические атаки (G 45);

    — гипертонические церебральные кризы.

    2. Мозговые инсульты:

    а) малый инсульт (с сохранения неврологического дефицита до 3 недель);

    б) мозговые инсульты (с сохранением неврологиче­ского дефицита более 3 недель):

    — субарахноидальное кровоизлияние (I 60);

    — внутримозговые кровоизлияния (I 61— I 62);

    — инфаркты мозга (I 63 — I 64).

    II. Последствия острых нарушений мозгового кровообращения (мозговых инсультов), (I 69.0 — I 69.8).

    III. Хронические прогрессирующие нарушения мозгового кровооб­ращения (I 66.0 — I 66.9; I 67.2 — I 67.8).

    IV. Сосудистая деменция (F 01.0 — F 01.9).

    V. Сосудистые мозговые синдромы (I 60 — I 67; G 46.0 — G 46.8).

    Структуру диагноза при сосудистых заболеваниях головного мозга мы строили в соответствии с классификацией ИНПН АМН Украины. За последние три года под наблюдением в нейрососудистом (инсультном) отделении Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи состояло 2 880 больных.

    Среди них в возрасте 21-40 лет — 19%, 41-50 лет — 19%, 51-60 лет — 30%, 61-70 лет — 26%, свыше 70 лет — 6%.

    Помимо клинического обследования, больным проводили офтальмоскопию; по показаниям — рентгенисследование черепа и шейного отдела позвоночника; лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови — сахар крови, содержание мочевины, остаточного азота, электролитов крови, показатели гомеостаза и др.), исследовалась спинномозговая жидкость.

    Из аппаратных методов исследования проводились: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, дуплексное сканирование экстра- и/или интракраниальных сосудов, магнитно-резонансная томография головного мозга.

    В качестве основного этиологического фактора сосудистых заболеваний головного мозга на первом месте был атеросклероз (31%), затем сочетание атеросклероза с гипертонической болезнью (24%), гипертоническая болезнь (19,1%), шейный остеохондроз (12%), заболевание экстракраниальных сосудов — патологическая извитость, стеноз, тромбоз сонных артерий (4%), инфекционный и аллергический васкулит (2,5%), инфекция (острые респираторные заболевания и грипп) — 6%, психические травмы (1,4%). Нередко у одного больного одновременно сочеталось несколько этиологических факторов.

    Заслуживает внимания тот факт, что из 893 человек, поступивших в стационар с признаками острой недостаточности мозгового кровообращения, лишь у 211 острые нарушения были первыми симптомами развившегося цереброваскулярного нарушения.

    У этих больных было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Инсульты наблюдались в единичных случаях. У 682 человек острые нарушения мозгового кровообращения развивались на фоне хронической недостаточности.

    Хроническая недостаточность мозгового кровообращения у наших больных была обнаружена в 54% случаев.

    При этом для больных с хронической компенсированной недостаточностью были характерны легкие гипертонические церебральные кризы или транзиторные ишемические атаки, у больных с субкомпенсированной недостаточностью наряду с преходящими нарушениями мозгового кровообращения иногда отмечались инсульты, у больных с декомпенсированной недостаточностью — повторные преходящие нарушения мозго­вого кровообращения разной тяжести и инсульты.

    Среди обследованных 31% больных поступил в стационар с явлениями острой недостаточности мозгового кровообращения: 1. Гипертонические церебральные кризы наблюдались в 5,5% случаев, преимущественно вестибулярного, сенсомоторного и синкопального характера. 2.

    Транзиторные ишемические атаки нами диагностировались в 16% случаев. Генерализованный характер они носили у 30% больных, у 70% — регионарный (53% — вертебробазилярные, 13% — каротидные, 4% — смешанные). 3.

    В 9,5% случаев наблюдались инсульты, из них ишемический обнаружен у 6,3%, геморрагический — у 3,2%.

    У 68 больных наблюдалось субарахноидальное кровоизлияние. На догоспитальном этапе его диагностировать сложно. Об этом свидетельствует разнообразие диагнозов, с которыми больные направлены в стационар (пищевая интоксикация, менингит, эпилепсия и др.).

    Решающими в диагностике являются результаты люмбальной пункции. Иногда обнаружение геморрагического ликвора требовало дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния с геморрагическим менингоэнцефалитом, особенно при выраженной температурной реакции.

    Согласно нашим наблюдениям, геморрагический менингоэнцефалит — сравнительно нечастое заболевание, для него характерно раннее повышение температуры тела, появление менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов.

    Запоздавшая температурная и оболочечная реакции свидетельствуют в пользу субарахноидального кровоизлияния.

    Мы убедились, что в остром периоде по одним клиническим симптомам уточнить вид инсульта чрезвычайно трудно. Врачу нужны четкие представления о характере, точной локализации, размерах патологического очага, а также о его соотношении с окружающими структурами.

    В этом помогает магнитно-резонансная томография. Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле.

    Исследователь может влиять на контрастность изображения тканей на томограммах, поскольку она зависит от времени продольной (Т1) и поперечной (Т2) релаксации протонов.

    Режим Т1 дает информацию об анатомической структуре головного мозга (белое, серое вещество), а режим Т2 в большей степени отражает содержание воды (свободной и связанной) в тканях. Более точная информация может быть получена при введении контрастных веществ (магневист, омнискан).

    С учетом данных современной литературы и наших собственных наблюдений мы полагаем, что для статистического анализа и организационных выводов из него важен учет характера нарушений кровообращения, что является и основой рациональной терапии.

    Для назначения дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения нами учитывалось следующее: характер нарушения мозгового кровообращения, локализация очага в мозговой ткани, основное заболевание (или сочетание нескольких), характер и локализация изменения сосудов, особенности клинических синдромов, состояние трудоспособности больного. В начальном периоде острого нарушения мозгового кровообращения, когда еще не известно, будет ли оно преходящим или разовьется инсульт; при инсульте с неясным его характером возможно ограничиться диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» с указанием сосудистого бассейна (или области мозга), в котором оно произошло. Если инсульт завершенный, то надо указать его характер, сосудистый бассейн, функциональный диагноз.

    Состояние трудоспособности оценивается так [3]: 1. Трудоспособен. 2. Нуждается в наблюдении, присмотре. 3. Временно нетрудоспособен. 4. Ограниченно трудоспособен. 5. Нетрудоспособен. 6. Нуждается в посторонней помощи.

    Примеры формулировки диагноза:

    — Атеросклеротическая (гипертоническая) дисциркуляторная энцефалопатия I-II ст. Выраженный цефалгический синдром мигренеподобного типа и редкие (1 раз в 3 месяца) синкопы. Ограниченно трудоспособен.

    — Разрыв аневризмы в бассейне корковых ветвей мозговой артерии, субарахноидальное кровоизлияние, нерезко выраженный левосторонний гемипарез. Ограниченно трудоспособен.

    — Смешанная гематома справа. Глубокий левосторонний гемипарез, гемианестезия, гемианопсия. Гипертоническая болезнь III ст. Нетрудоспособен. Нуждается в посторонней помощи.

    — Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим стенозом правой внутренней сонной артерии (стеноз около 85%). Левосторонняя гемиплегия, гемианестезия, анозогнозия. Нетрудоспособен. Нуждается в посторонней помощи.

    — Эмболия корковых ветвей левой средней мозговой артерии. Моторная афазия, умеренный правосторонний гемипарез. Митральный порок сердца. Нетрудоспособен. Нуждается в наблюдении, присмотре.

    Через 3 месяца после инсульта диагноз звучит как «состояние после…». Спустя 6 месяцев — «остаточные явления перенесенного геморрагического (ишемического) инсульта…».

    Разнообразные случаи сосудистой патологии мозга отобразить в рамках классификации нередко не удается. В подобных редких случаях опыт и точка зрения врача на сущность течения патологического процесса подскажут наиболее правильную формулировку диагноза, соответствующую рубрике классификации.

    Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/1343

    Ишемический инсульт > Клинические протоколы МЗ РК

    Правильная формулировка диагноза инсульта
    ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

    Тактика лечения

    Немедикаментозное лечение

    Режим:

    ·               в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати.

    В последующем начинается поэтапная вертикализация;·               при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу);·               на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек.

    Диетотерапия:

    ·               в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания;·               рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки;·               рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло.

    Нутритивная поддержка:

    ·               средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%;·               при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл);·               при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания [4-7].

    Медикаментозное лечение

    Базисная терапия

    Коррекция уровня оксигенацииNB! При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.

    Показания к ИВЛ:

    ·               угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;·               тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;·               снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела;·               нарастающий цианоз [4-9].

    Коррекция температуры тела: смотрите этап скорой помощи;

    Коррекция водно-электролитного баланса:

    ·               объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки;·               для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия;·               суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным;·               в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс;·               ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О;·               недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

    Поддержание адекватного уровня АД

    NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.!При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);

    ·               достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%);

    ·               нормоволемия и оптимальные реологические параметры;·               устранение болевых ощущений;

    ·               нормализация температуры тела (менее 37,50);

    ·               нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л;NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости.

    Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии:

    ·               перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст;·               при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ;·               при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.

    Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ:

    ·                    оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.·                    контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.·                    измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.·                    контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.·                    воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).·                    при наружных кровотечениях применять давящие повязки.·                    следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости  десен.NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.

    Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.

    Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии.оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц), 

    NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

     

    Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции:

    Наиболее частыми  неблагоприятными  реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения.

    Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:·               поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)

    ·               внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов, кровоизлияние вне очага)

    NB! При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния (геморрагические трансформации ишемического очага, геморрагический инфаркт, паренхиматозное кровоизлияние). Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале  NIHSS или смерти пациента.·               значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции и ангионевротический отек, язва и губ.·               у некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой. 

    Последовательность действий при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение:

    ·               прекращение введения фибринолитика;·               немедленное повторное выполнение КТ  (высокопольной МРТ);·               срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита;  коагулограммы;·               уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др.);·               при необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом;·               для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие  повязки;·               при развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено (Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения);·               когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы – 2 дозы в сут. по 250,0);·               при возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика;·               для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.

    Внутриартериальный тромболизис

    Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов.

    Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное введение тромболитика (актилизе) и применение механических методов реканализации.

    Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного вмешательства в большинстве случаев не должно быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.

    Показания для внутриартериального тромболизиса:

    •                клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов;•                возраст от 18 до 75 лет;•                время не более 6 часов от начала заболевания.

    Противопоказания для внутриартериального тромболизиса:

    Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ.

    Механическая тромбоэкстракция:

    Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ишемического инсульта1. Пациентам которые соответствуют критериям внутривенного применения r-tPA должно проводиться использование внутривенного r-tPA даже в том случае, если планируется эндоваскулярное лечение (Класс I; УД-A).2. Эндоваскулярное лечение пациентов с использованием стентов ретриверов должно проводиться в случае если они соответствуют следующим критериям (Класс I; УД-А)(a) прединсультное исходное состояние по шкале mRS от 0 до 1,(b) использование внутривенного введения r-tPA в течение 4.5 часов от начала симптомов согласно принятых стандартов внутривенного тромболизиса(c) окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1),(d) возраст ≥18 лет,(e) состояние по шкале NIHSS  ≥6,(f) состояние по шкале ASPECTS of ≥6,(g) лечение должно быть начато (пункция артерии) в течение 6 часов от момента проявления симптомов инсульта3. Для достижения максимально положительного результата должна быть достигнута реперфузия до степени  TICI 2b/3 (Приложение 8)  как можно быстрее и в течение 6 часов от момента развития инсульта (Класс I; УД B-R).4. Если лечение начато после 6 часов после начала симптомов, эффективность эндоваскулярного лечения неопределенная для пациентов с острым инсультом на фоне окклюзии внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1) (Класс IIb; УД-C).5. Для тщательно подобранных пациентов с окклюзией артерий передней циркуляции и противопоказаниями к внутривенному использованию r-tPA, целесообразно эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов в первые 6 часов от момента развития инсульта (Класс IIa; УД-C).Пока нет достаточных данных об эффективности эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов для пациентов с такими противопоказаниями как: предшествующий инсульт в анамнезе, тяжелая ЧМТ, геморрагическая коагулопатия, сопутствующая антикоагулянтная терапия.6. Хотя преимущества еще не определены, применение эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно при тщательном отборе пациентов в первые 6 часов (пункция артерии) от момента развития симптомов инсульта и у которых имеется окклюзия М2 и М3 сегментов СМА, передней мозговой артерии, позвоночной артерии, базилярной артерии или задних мозговых артерий (Класс IIb; УД-C).7. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно для некоторых пациентов

    Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82-2016/14928

    Больница103.Ру
    Добавить комментарий