Сестринская карта стационарного больного заполненная инсульт

Сестринская история болезни

Сестринская карта стационарного больного заполненная инсульт

Наименование лечебного учреждения: – ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления: 12.04.13

Отделение: кардиологическое

Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина

Возраст: 65 лет

Постоянное место жительства: г. Новосибирск

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Телефон экстренной связи : имеется

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):

Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина.

Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками.

Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:отрицает

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.

Жалобы пациента на момент осмотра:

Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

  • 1. Настоящие проблемы пациента:
  • 1.1. Приоритетные
  • 1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
  • 2. Одышка инспираторного характера
  • 3. Повышенное артериальное давление
  • 4. Сжимающие боли за грудиной
  • 5. Головокружение
  • 1.2. Проблемы второго плана
  • 1. Тошнота;
  • 2. Прерывистый сон;
  • 3. Снижение аппетита;
  • 4. Отсутствие навыков рационального питания;
  • 5. Повышенная потливость;
  • 6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
  • 2. Потенциальные проблемы:
  • 1. Высокий риск развития инсульта;
  • 2. Гипертонический криз;
  • 3. Инфаркт миокарда;
  • 4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
  • 5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ

Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях

Цель сестринского вмешательства:

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;

Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.

Зависимые сестринские вмешательства:

  • 1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
  • 2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.

Взаимозависимые вмешательства:

  • 1. Общий анализ крови;
  • 2. Общий анализ мочи;
  • 3. МРТ головного мозга.

Независимые сестринские вмешательства:

Медицинская сестра обеспечит:

  • 1. лечебно-охранительный режим;
  • 2. доступ свежего воздуха;
  • 3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
  • 4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
  • 5. своевременное выполнение всех назначений врача;
  • 6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
  • 7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
  • 8. подготовку к дополнительным методам обследования;
  • 9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
  • 10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Цель достигнута:

  • – Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
  • – Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

ПроблемаРешение
1.Тошнота
  • 1. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут 3-4 раза в день;
  • 2. Наблюдение за состоянием пациента : контроль АД, пульса, ЧДД, внешний вид, самочувствие)
  • 3. Мятные капли для облегчения приступов тошноты.
2.Пониженный аппетит
  • 1. За 30-40 минут туалет полости рта,протереть лицо и руки прохладной салфеткой;
  • 2. Проветривание комнаты перед сном;
  • 3. Подкисленное питье (огуречный рассол, теплая минеральная вода);
  • 4. Кормление малыми порциями;
  • 5. Беседы на отвлеченные темы.
3.Нарушение сна
  • 1. Проветривание палаты за 15 минут до сна;
  • 2. Создание полного физического, психологического покоя;
  • 3. Обеспечить чистым нательным, постельным бельем.
4.Дефицит знаний о рациональном питании
  • 1. В процессе беседы выяснить вкусовые потребности пациента, режим питания и количество потребляемой пищи;
  • 2. Ознакомить пациента с различными видами диет со сниженной калорийностью;
  • 3. Обучить пациента составлять меню на неделю и считать калорийность;
  • 4. Контроль веса (1 раз в 3 дня);
  • 5. Ознакомить с различными видами разгрузочных дней.
5.Повышенная потливость
  • 1. Смена белья по необходимости;
  • 2. Соблюдение режима проветривания;
  • 3. Туалет кожи (протирание водно-спиртовым раствором 2 раза в сутки)

Источник: https://vuzlit.ru/853609/sestrinskaya_istoriya_bolezni

Образец оформления карты вызова больного с ОНМК

Сестринская карта стационарного больного заполненная инсульт

Жалобы.Указываются жалобыпациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

– парезы, плегия;

– нарушениячувствительности;

– нарушения зрения;

– нарушения речи;

– когнитивныенарушения;

– тошнота, рвота;

– головокружение.

Анамнез:

– с какого (в течениекакого) времени ухудшение;

– последовательностьпоявления и динамика симптомов/жалоб;

–  источникполученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторнойкарты или выписки из стационара);

– наличие/отсутствиеперенесенных ОНМК;

– неврологическийдефицит после предыдущих ОНМК;

– наличие илиотсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

– наблюдается ли вполиклинике;

– постояннаямедикаментозная терапия;

– прием лекарственныхпрепаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое времядо СМП);

Аллергологическийанамнез.

При повышениитемпературы – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

– тяжесть состояния;

– уровень сознания;

– положение больного и tоC;

– поведение:спокойное, беспокойное, возбужден;

– контакт: наличиеили отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет илинет инструкции врача.

– нарушение когнитивныхфункций (памяти, восприятия и др.).

– чувствительность:указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильнаяили иная);

– речь (внятная,дизартрия, афазия);

 зрачки OD OS (обратить внимание на анизокорию);

реакция (прямаяи содружественная реакция зрачков на свет в норме);

– нистагм: отсутствиев норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

–  асимметриялица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторонупоражения;

– менингеальныесимптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

– очаговые симптомы:парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).        

– сухожильные рефлексы D,S(асимметрия);

– координаторные пробы:пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или спромахиванием)

– мочеполовая система,стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

При наличии у пациентасенсорной афазии,  изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

– определенные видычувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,дискриминационная);    

– координаторные пробы.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (припроведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики иЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

 «Инсульт,не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онеменияв правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встатьсо стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.Жена вызвала СМП.

В анамнезе:гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг вдень). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное  в переделахпостели.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.  Отеки: нет.   t°C   36,60.  ЧДД  18 в мин., одышки нет.

Патологическоедыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД  180/90    привычное  140/90     максимальное 190/100  мм рт.ст.

Тоны сердца звучные. Акцент   II   тона на  аорте.

Язык  влажный,не обложен,  следов прикуса нет.

Живот форма  правильная, мягкийдоступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует. Стул  оформленный, один раз в сутки. 

Нервная система: Поведение беспокойное.  Контакт:ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность:  болеваяснижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)легкая моторная афазия.

 Зрачки OD= OS,обычные.  Фотореакцияпрямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме.  Асимметриялица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидностьзатылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:правостороннийгемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях  повышен поспастическому типу,  девиация языка вправо, симптом Бабинскогоположительный справа, сухожильные рефлексы  D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосоваяпроба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – спромахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Инструментальныеисследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапииучесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметрыгемодинамики и ЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

“,”author”:””,”date_published”:null,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html”,”domain”:”neotloga-ru.blogspot.com”,”excerpt”:”Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра . Основные жалобы: – парезы, плегия; – нарушения чувствительности; – на…”,”word_count”:706,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html

Глава 2. Сестринская история болезни

Сестринская карта стационарного больного заполненная инсульт

Наименованиелечебного учрежденияБМУ КОКБ

Датаи время поступления 01.03.2014г. в 17.20.

Отделениекардиологическое палата №5

Непереносимостьлекарственных препаратов нет

Перенесенныезаболевания: болезнь Боткина, туберкулез,венерические заболевания, сахарныйдиабет и прочие нет

Ф.И.О.КозловНиколай Петрович

Возраст63 года

Постоянноеместо жительства: Курскаяобл., Курскийр-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Местоработы, профессия, должность пенсионер

Телефонэкстренной связи тел.26-45-01

Кемнаправлен поликлиникаКурского района

Клиническийдиагноз Гипертоническаяболезнь, IIстадия

СтудентГригорьеваИрина Андреевна группа3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобына головнуюболь в затылочной области, рвоту,головокружение, мелькание мушек передглазами.

Субъективные данныеОбъективные данныеПроблема пациента
ДЫХАНИЕОдышка: да нетКашель: да нетМокрота: да нетТребуется ли специальное положение в постели:да нетДополнения/замечания сестры: _________________________________________________________________________Окраска кожных покровов и слизистых бледныеЧастота дыхания 16 в минГлубина дыхания средней глубиныРитм дыхания ритмичноеОдышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)Запах: да нетПульс 92 в мин.; ритмичный аритмичныйАД 180 / 100 мм рт.ст.Пульс твердый, напряженныйПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:ТахикардияПовышение артериального давления (гипертензия)
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕЖажда: да нетАппетит (сохранен повышен понижен отсутствует)Что предпочитает жареную, жирную пищуПогрешности в диете: да нетДиспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)Сухость во рту: да нетСпособность самостоятельно питаться: да нетДополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АДДиета № 10Рост 179 см. Вес 85 кгДолженствующий вес 79 кгСуточное потребление жидкости 1000 млХарактер рвотных масс съеденной пищейЗубные протезы: да нетНарушение жевания: да нетНарушение глотания: да нетГастростома: да нет___________________________________________________________________________ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Снижение аппетитаДефицит знаний о рациональном питании, о диете
ВЫДЕЛЕНИЕКратность стула 1 раз в суткиХарактер стула (жидкий, оформленный)Патологические примеси нетНедержание кала: да нетМочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)Суточное количество 700 млВстает ночью: да нетСпособность самостоятельно пользоваться туалетом: да нетДополнения/замечания сестры: _____________Колостома (илеостома) нетВздутие живота: да нетХарактер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев)Катетер нет_________________________Цистостома: да нет_________________________Отеки: да нетПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
СОНСон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница)Постельный комфорт: да нет ______________Дополнения/замечания сестры: _____________Спит ночью: да нетДнем: да нет_____________________________________________________________________________________________________________________________ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
ГИГИЕНА И СМЕНАОДЕЖДЫЗуд: да нетЛокализация ________Заботится ли о своей внешности даСпособность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться даДополнения/замечания сестры: _____________Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная)Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)Тургор сохраненПролежни нетДругие дефекты (расчесы, опрелости) нетСлизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нетБелье (чистое, грязное)Санитарная обработка (полная, частичная)ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛАОзноб: да нетЧувство жара: да нетДополнения/замечания сестры: _____________Температура тела 36,6°С____________________________________________________________________________________________________ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
БЕЗОПАСНОСТЬФакторы риска:Аллергия нетКурение не куритАлкоголь (избыточно) нетПадения: да нетЧастые стрессовые ситуации: да нетДругие нетОтношение к болезни спокойноеСпособность самостоятельно принимать лекарства естьПотребность в информации имеетсяБоль да, головная боль в затылочной областиЧто дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежаДополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нетРезервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нетСпособность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нетПРОБЛЕМАВЫЯВЛЕНА:Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
ДВИЖЕНИЕПередвигается самостоятельно: да, нетПередвигается с помощью без посторонней помощиХодит до туалета: да нетПоворачивается в постели: да нетДополнения/замечания сестры: отмечает головокружениеДвигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)ПРОБЛЕМАВЫЯВЛЕНА:Головокружение
ОБЩЕНИЕСемейное положение женатПоддержка семьи: да нетПоддержка вне семьи родственникиТрудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________Сознание ясноеРечь (нормальная, нарушена, отсутствует)Память соответствует возрасту Зрение (нормальное, нарушено)Слух (нормальный, снижен)ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
ОТДЫХ И ТРУДДосуг сельхозработы в огородеТрудоспособность: да нетДополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Нарушение работоспособности и возможности отдыхать

Нарушенныепотребности:

  1. Есть.

  2. Пить.

  3. Выделять.

  4. Избегать опасности.

  5. Быть здоровым.

  6. Двигаться.

  7. Работать.

  8. Отдыхать и общаться.

Проблемы пациента:

Настоящие:

  1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

  2. Гипертензия.

  3. Головокружение, мелькание мушек перед глазами.

  4. Рвота.

  5. Тахикардия.

  6. Снижение аппетита.

  7. Снижение трудоспособности.

  8. Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.

  9. Дефицит знаний о диете.

Приоритетная:

  1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

  2. Гипертензия.

Потенциальные:

  1. Риск ухудшения состояния.

  2. Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).

Источник: https://studfile.net/preview/6024369/

История болезни по неврологии: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.Фон: Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга

Сестринская карта стационарного больного заполненная инсульт

Жалобы

1. На момент поступленияБольная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.2. На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Anamnes morbi

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД.

Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось.

Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст.

и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Anamnes vitae

Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер.

В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша.

Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Status praesens

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг.

Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров телаСостояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Оволосение по женскому типу.Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений.

Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.

Органы дыханияПо форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки.

Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.

При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук.

Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.Границы легких и подвижность их нижних краев находятся в пределах нормы.При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса.

С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.Сердечно-сосудистая системаПатологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см.

кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

ПеркуссияГраницы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя — 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева — 4 межреберье на 3 см.

кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеваренияСлизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии.

При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная системаАсимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Электрокардиограмма4. Осмотр окулиста5. Исследования экссудата6. Рентгенограмма7. Анализ кала на яйца глист8. Биохимический анализ крови9. Анализ крови на RW, ВИЧ

10. Анализ люмбальной пункции

Результаты анализов

Анализ крови 1.04.2000г.СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-nevrologii-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-po-gemmoragicheskomu-tipu-v-bassejne-pravoj-srednej-mozgovoj-arterii-po-centralnomu-tipu-s-levostoronnim-gemiparezom-i-gemigipest.html

Сестринская карта больного с инсультом – ПроИнсульт

Сестринская карта стационарного больного заполненная инсульт

Жалобы

1. На момент поступленияБольная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.2. На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Anamnes morbi

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД.

Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось.

Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст.

и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Anamnes vitae

Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер.

В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша.

Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Status praesens

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг.

Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров телаСостояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Оволосение по женскому типу.Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений.

Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.

Органы дыханияПо форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки.

Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.

При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук.

Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.Границы легких и подвижность их нижних краев находятся в пределах нормы.При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса.

С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.Сердечно-сосудистая системаПатологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см.

кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

ПеркуссияГраницы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя — 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева — 4 межреберье на 3 см.

кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеваренияСлизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии.

При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная системаАсимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Электрокардиограмма4. Осмотр окулиста5. Исследования экссудата6. Рентгенограмма7. Анализ кала на яйца глист8. Биохимический анализ крови9. Анализ крови на RW, ВИЧ

10. Анализ люмбальной пункции

Результаты анализов

Анализ крови 1.04.2000г.СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-nevrologii-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-po-gemmoragicheskomu-tipu-v-bassejne-pravoj-srednej-mozgovoj-arterii-po-centralnomu-tipu-s-levostoronnim-gemiparezom-i-gemigipest.html

Сестринская история болезни

Наименование лечебного учреждения: – ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления:

Источник: https://proinsylt.ru/sestrinskaya-karta-bolnogo-s-insultom.html

Больница103.Ру
Добавить комментарий