Заполненная карта стационарного больного с инсультом

История болезни по неврологии: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.Фон: Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга

Заполненная карта стационарного больного с инсультом

Жалобы

1. На момент поступленияБольная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.2. На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Anamnes morbi

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД.

Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось.

Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст.

и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Anamnes vitae

Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер.

В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша.

Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Status praesens

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг.

Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров телаСостояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Оволосение по женскому типу.Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений.

Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.

Органы дыханияПо форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки.

Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.

При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук.

Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.Границы легких и подвижность их нижних краев находятся в пределах нормы.При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса.

С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.Сердечно-сосудистая системаПатологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см.

кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

ПеркуссияГраницы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя — 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева — 4 межреберье на 3 см.

кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеваренияСлизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии.

При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная системаАсимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Электрокардиограмма4. Осмотр окулиста5. Исследования экссудата6. Рентгенограмма7. Анализ кала на яйца глист8. Биохимический анализ крови9. Анализ крови на RW, ВИЧ

10. Анализ люмбальной пункции

Результаты анализов

Анализ крови 1.04.2000г.СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-nevrologii-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-po-gemmoragicheskomu-tipu-v-bassejne-pravoj-srednej-mozgovoj-arterii-po-centralnomu-tipu-s-levostoronnim-gemiparezom-i-gemigipest.html

Образец оформления карты вызова больного с ОНМК

Заполненная карта стационарного больного с инсультом

Жалобы.Указываются жалобыпациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

– парезы, плегия;

– нарушениячувствительности;

– нарушения зрения;

– нарушения речи;

– когнитивныенарушения;

– тошнота, рвота;

– головокружение.

Анамнез:

– с какого (в течениекакого) времени ухудшение;

– последовательностьпоявления и динамика симптомов/жалоб;

–  источникполученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторнойкарты или выписки из стационара);

– наличие/отсутствиеперенесенных ОНМК;

– неврологическийдефицит после предыдущих ОНМК;

– наличие илиотсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

– наблюдается ли вполиклинике;

– постояннаямедикаментозная терапия;

– прием лекарственныхпрепаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое времядо СМП);

Аллергологическийанамнез.

При повышениитемпературы – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

– тяжесть состояния;

– уровень сознания;

– положение больного и tоC;

– поведение:спокойное, беспокойное, возбужден;

– контакт: наличиеили отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет илинет инструкции врача.

– нарушение когнитивныхфункций (памяти, восприятия и др.).

– чувствительность:указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильнаяили иная);

– речь (внятная,дизартрия, афазия);

 зрачки OD OS (обратить внимание на анизокорию);

реакция (прямаяи содружественная реакция зрачков на свет в норме);

– нистагм: отсутствиев норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

–  асимметриялица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторонупоражения;

– менингеальныесимптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

– очаговые симптомы:парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).        

– сухожильные рефлексы D,S(асимметрия);

– координаторные пробы:пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или спромахиванием)

– мочеполовая система,стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

При наличии у пациентасенсорной афазии,  изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

– определенные видычувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,дискриминационная);    

– координаторные пробы.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (припроведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики иЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

 «Инсульт,не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онеменияв правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встатьсо стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.Жена вызвала СМП.

В анамнезе:гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг вдень). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное  в переделахпостели.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.  Отеки: нет.   t°C   36,60.  ЧДД  18 в мин., одышки нет.

Патологическоедыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД  180/90    привычное  140/90     максимальное 190/100  мм рт.ст.

Тоны сердца звучные. Акцент   II   тона на  аорте.

Язык  влажный,не обложен,  следов прикуса нет.

Живот форма  правильная, мягкийдоступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует. Стул  оформленный, один раз в сутки. 

Нервная система: Поведение беспокойное.  Контакт:ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность:  болеваяснижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)легкая моторная афазия.

 Зрачки OD= OS,обычные.  Фотореакцияпрямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме.  Асимметриялица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидностьзатылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:правостороннийгемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях  повышен поспастическому типу,  девиация языка вправо, симптом Бабинскогоположительный справа, сухожильные рефлексы  D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосоваяпроба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – спромахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Инструментальныеисследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапииучесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметрыгемодинамики и ЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

“,”author”:””,”date_published”:null,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html”,”domain”:”neotloga-ru.blogspot.com”,”excerpt”:”Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра . Основные жалобы: – парезы, плегия; – нарушения чувствительности; – на…”,”word_count”:706,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html

Сестринская карта больного с инсультом – ПроИнсульт

Заполненная карта стационарного больного с инсультом

Жалобы

1. На момент поступленияБольная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.2. На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Anamnes morbi

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД.

Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось.

Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст.

и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Anamnes vitae

Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер.

В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша.

Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Status praesens

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг.

Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров телаСостояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Оволосение по женскому типу.Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений.

Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.

Органы дыханияПо форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки.

Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.

При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук.

Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.Границы легких и подвижность их нижних краев находятся в пределах нормы.При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса.

С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.Сердечно-сосудистая системаПатологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см.

кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

ПеркуссияГраницы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя — 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева — 4 межреберье на 3 см.

кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеваренияСлизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии.

При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная системаАсимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Электрокардиограмма4. Осмотр окулиста5. Исследования экссудата6. Рентгенограмма7. Анализ кала на яйца глист8. Биохимический анализ крови9. Анализ крови на RW, ВИЧ

10. Анализ люмбальной пункции

Результаты анализов

Анализ крови 1.04.2000г.СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-nevrologii-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-po-gemmoragicheskomu-tipu-v-bassejne-pravoj-srednej-mozgovoj-arterii-po-centralnomu-tipu-s-levostoronnim-gemiparezom-i-gemigipest.html

Сестринская история болезни

Наименование лечебного учреждения: – ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления:

Источник: https://proinsylt.ru/sestrinskaya-karta-bolnogo-s-insultom.html

Больница103.Ру
Добавить комментарий